РАНЫ (VULNERA)

Этиология. Всевозможные виды травм.

Патогенез. Под влиянием внешнего насилия происходит нарушение целости тканей. Характер повреждения находится в зависимости от предмета, которым наносится травма, и от действующей силы. По состоянию краев раны и близрасположенных тканей различают раны с малой зоной повреждения и раны с большой зоной повреждения. К первой группе относятся раны, наносимые преимущественно режущими и острыми предметами (резаные, рубленые, колотые, частично огнестрельные — пулевые ранения). Ко второй группе относятся раны, наносимые преимущественно тупыми, тяжелыми предметами, при применении грубой силы; при этом края раны и окружающие ткани в значительной степени повреждены (ушибленные, рваные, лоскутные, размозженные, огнестрельные, осколочные и др.). Раны, сообщающиеся с различными полостями организма (грудная, брюшная, черепа), называются проникающими. При огнестрельных ранениях ранящий предмет (пуля, осколок и пр.) может оставаться в организме (инородное тело), и тогда говорят о слепом ранении, или же, пройдя через различные ткани, выходит наружу через второе (выходное) отверстие — сквозное ранение.

Симптомы. Зияние краев раны, кровотечение и боль. Эти признаки, выраженные в различной степени, свойственны каждому ранению при любой локализации его. Явления, наблюдаемые при ранениях отдельных органов и тканей, см. при описании ранений по областям.

Распознавание легко при осмотре.

Течение. Раны с малой зоной повреждения, окруженные тканями с нормальной сопротивляемостью к инфекции и способными к регенерации, быстро слипаются и могут заживать как бы первичным натяжением (при отсутствии зияния или при сближении краев). Небольшие раны (часто пулевые), покрываясь корочкой (высохший экссудат и кровь), заживают к моменту отпадения ее (под струпом). Часто заживление раны осложняется; постоянной и обычной причиной осложнений является инфекция, всегда попадающая, в момент ранения (первичная инфекция) или присоединяющаяся в процессе лечения (вторичная инфекция). Чаще всего приходится иметь дело с гноеродной инфекцией, вызывающей более или менее выраженный нагноительный процесс в ране, нередко сопровождающийся явлениями общей интоксикации. По отторжении ушибленных, некротизировавшихся тканей рана заполняется грануляциями и постепенно рубцуется (заживление вторичным натяжением). Гнилостная и анаэробная инфекции являются самым тяжелым осложнением раны (см. Газовая гангрена). Нередко рана является входными воротами для специфической инфекции (см. Столбняк, Рожа). Раны с большой зоной повреждения, окруженные ушибленными, мало жизнеспособными тканями, особенно восприимчивы к инфекции, а сопутствующие расстройства кровообращения (ранение сосуда, сдавление гематомой и др.) еще больше понижают сопротивляемость тканей и ухудшают течение. Сопутствующее повреждение кости сильно осложняет течение (см. Переломы открытые). Усиливающиеся боли в ране, принимающие пульсирующий характер, чувство напряжения в тканях, отечность (пастозность) в окружности раны, учащение пульса, ознобы с повышением температуры являются признаками начинающейся инфекции. Позднее краснота в области раны, явления сопутствующего лимфаденита (см.), лимфангоита (см.), беспокойство, явления общей интоксикации.

Лечение прежде всего должно быть направлено на борьбу как уже с внедрившейся в момент ранения инфекцией, так и с возможностями вторичной инфекции. Введение противостолбнячной сыворотки при всех ранениях обязательно. После очистки и подготовки кожи в окружности раны приступают к осмотру ее и хирургической обработке (см. Врачебная техника, Первичная обработка раны). Удаляют (послойными сечениями ножа) по возможности все ушибленные, нежизнеспособные и загрязненные ткани, а также находящиеся в ране инородные тела. Если после этого в глубине раны не остается ушибленных, с нарушенным кровообращением тканей, а края раны достаточно жизнеспособны и рану можно считать достаточно стерильной (в течение 6—8 часов после травмы инфекция не выходит за пределы раны), то после тщательного гемостаза показано наложение первичного шва. При неполном гемостазе или малейших сомнениях в стерильности раны показано частичное зашивание ее с временным дренажем. Больных с зашитой раной не следует выпускать из-под наблюдения хирурга, чтобы при воспалительных явлениях своевременно распустить швы. В войсковом районе, в боевой обстановке применение глухого шва (после обработки раны) крайне рискованно и не должно применяться (возможности инфекции большие, условия для обработки худшие, а необходимость эвакуации выводит раненого из-под наблюдения оперирующего хирурга); после иссечения и удаления размятых, ушибленных тканей, после разрезов, открывающих карманы, и отслойки тканей накладывается асептическая повязка, проводится местное и общее применение сульфамидных препаратов стрептоцида и сульфидина. Пулевые ранения с отсутствием скоплений по ходу пулевого канала, резаные, колотые раны с гладкими краями и без зияния их (с малой зоной повреждения) требуют обработки кожи в окружности и асептической повязки. Раны, загрязненные и подвергшиеся в силу анатомических отношений (сосуды, нервы) неполному иссечению, а также раны поздние — уже с выраженными воспалительными явлениями — полезно после обработки промыть одним из антисептических растворов и рыхло затампонировать марлей, смоченной в том же растворе (раствор риванола 1:1000, жидкость Каррель-Дакена, 2% хлорамин, 2% хлорацид, раствор аммиачного серебра 1:10000, перекись водорода и др.). При значительной отслойке тканей с образованием карманов и гнойных затеков необходимы дополнительные разрезы, а для лучшей механической очистки можно прибегнуть к постоянному орошению раны (жидкость Каррель-Дакена, теплый раствор марганцовокислого калия и др.). Покой является важнейшим условием при лечении раны; при больших ранах иммобилизация необходима. Повязку, наложенную на рану (после обработки), не следует менять без особых показаний (частые смены противопоказаны). Показанием к смене повязки и осмотру раны служат признаки развивающейся инфекции (высокая температура, усиливающиеся боли, чувство напряжения в тканях, отечность и др.) и обильное промокание повязки. При тяжелом общем состоянии в результате шока или обескровливания до обработки раны предпринимают специальные мероприятия — переливание крови, вливание физиологического раствора, глюкозы, покой, наркотики (см. Шок). В дальнейшем лечении при гнойных ранах необходимо заботиться о хорошем оттоке раневого секрета (дополнительные разрезы, дренаж) и применять хорошо всасывающие повязки. Для этой цели рекомендуют влажные повязки с гипертоническими растворами (лучше 10% хлористый натрий). При наличии в ране неотделившихся, еще некротизирующихся тканей показано применение перечисленных уже выше антисептических растворов. Хорошо очищается и быстро гранулирует рана под масляно-бальзамическими повязками, сменяемыми через 3—5 дней (Хегоformii 6,0; 01. Cadini 12,0; 01. Ricini 200,0). При очистившейся, гранулирующей ране повязки с вазелиновым маслом или рыбьим жиром. Физиотерапевтические методы лечения (кварц, соллюкс) улучшают гранулирование раны и ускоряют эпителизацию ее.

Предсказание находится в зависимости от области ранения и поврежденных органов и тканей.

Ранения грудной клетки.

Симптомы. Наличие раны с общими явлениями. Подкожная эмфизема в окружности раны или распространенная. Присасывание врздуха через рану при дыхании. Притупление перкуторного звука и ослабление или исчезновение дыхательных шумов при выслушивании. Затрудненное дыхание, одышка, приступы кашля. Кровохаркание. Явления внутреннего кровотечения (см.). Бледность, частый, малый пульс, беспокойство, отсутствие сердечного толчка, глухие (или не прослушиваемые) сердечные тоны, увеличение сердечной тупости.

Распознавание нетрудно, а по наличию и степени выраженности отдельных из упомянутых признаков устанавливается повреждение того или иного органа грудной полости. Глухие не прослушиваемые сердечные тоны, увеличение сердечной тупости, беспокойство и явления выраженного коллапса характерны для ранения сердца; кровохаркание, подкожная эмфизема, присасывание раны, одышка, явления гемоторакса — для ранения легкого.

Течение. Зависит от того, какой орган грудной полости поврежден и, в какой степени. Непроникающие раны грудной стенки не сопровождаются особыми осложнениями и протекают, как вообще раны мягких тканей. Напротив, ранения средостения с повреждением крупных сосудов, пищевода всегда смертельны. Ранения сердца (особенно огнестрельные) также часто ведут к гибели от острой кровопотери, прежде чем может быть оказана надлежащая помощь. Ранения плевры и легкого, если диаметр их невелик и края кожно-мышечной раны быстро смыкаются (сквозные огнестрельные, колото-резаные), протекают благоприятно. Широко открытые, зияющие ранения плевры (даже без повреждения легкого), давая картину тяжелого открытого пневмоторакса со смещением средостения (резкое нарушение дыхания и сердечной деятельности), могут вести непосредственно к тяжелому исходу. Скопление воздуха в плевре наблюдается при всех проникающих ранениях груди, а при закрывшейся ране пневмоторакса остается ограниченным и довольно быстро рассасывается. При ранении крупных бронхов воздух все время нагнетается в плевральную полость, а при препятствии обратному выходу его (клапанный пневмоторакс) развивается тяжелая одышка и состояние больного резко ухудшается. Значительные скопления крови в полости плевры (гемоторакс) сдавливают легкое, рассасываются медленно и легко инфицируются, давая картину эмпиемы плевры.

Лечение. Непроникающие раны обрабатываются по общим правилам. Проникающие и сквозные (огнестрельные) с малой зоной повреждения заживают под асептической повязкой (если нет повреждения жизненно важных органов). При гемотораксе с нарастающей температурой и ознобами необходима пункция и отсасывание крови. Большие гемотораксы с одышкой и затрудненным дыханием также подлежат пункции. Раны с открытым пневмотораксом, даже и небольшие сосущие раны, должны быть сейчас же закрыты швами или хотя бы герметической повязкой. В боевой обстановке это мероприятие должно быть выполнено на БПМ и ППМ, и раненый должен быть срочно эвакуирован в ДПМ. При клапанном пневмотораксе — прокол грудной стенки троакаром или толстой иглой, а при нарастающих явлениях — шов на легкое или дренаж плевры (с клапаном). При нагноении в плевре (эмпиема) — плевротомия и дренаж. Крупные инородные тела с острыми краями должны быть удалены при первичной обработке. На рану редкие швы. Глубоко лежащие мелкие инородные тела могут быть оставлены. При ранении сердца немедленная операция и наложение шва могут спасти больного. При всех ранениях грудной клетки при оказании первой помощи и в дальнейшем кислород при затрудненном дыхании и цианозе. При приступах кашля и болях наркотики (Sol. Dionini 2% по 15 капель до 3 раз в день, или подкожно Sol. Morphini 1% 1,0, или Sol. Pantoponi 2% 1,0). При шоке или кровопотере переливание крови, покой. Положение при эвакуации полусидячее или лежачее с согнутыми бедрами.

Предсказание. Ранения средостения с повреждением крупных сосудов, пищевода, трахеи смертельны. Ранения сердца при немедленной операции дают до 40% выздоровлений (из числа оперированных). Ранения плевры и легкого протекают более благоприятно.

Ранения живота.

Симптомы. Наличие раны иногда с выпадением из нее сальника или другого органа брюшной полости. При проникающих ранах явления внутри брюшного кровотечения или явления раздражения брюшины с нарастающими явлениями перитонита (см. Закрытые повреждения органов брюшной полости).

Распознавание ранения того или иного органа брюшной полости основывается на тех же признаках, что и при закрытых повреждениях их, с той разницей, что локализация раны и направление пулевого хода (при сквозных ранениях) значительно облегчают диагноз.

Течение непроникающих ранений брюшной стенки обычное. Ранение паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости сопровождается кровотечением в брюшную полость, ведущим к быстрому обескровливанию больного. В отдельных случаях кровотечение останавливается с образованием сгустка, а излившаяся в брюшную полость кровь всасывается. При ранениях полых органов брюшной полости вытекание желудочно-кишечного содержимого, желчи, мочи дает картину перфоративного (острого) перитонита (см. Закрытые повреждения органов брюшной полости).

Лечение. Обработка раны по общим правилам. При проникающих ранениях срочная операция, устраняющая кровотечение или источник перитонита. Полная ревизия всей брюшной полости при лапаротомии обяза-тельна. При шоке все противошоковые мероприятия. В послеоперационном периоде при явлениях остаточного перитонита см. Перитонит.

Предсказание. При ранней операции относительно благоприятное, ухудшается с каждым часом, прошедшим с момента ранения.

Ранения мочевого пузыря (внебрюшинные) и уретры.

Симптомы. Наличие раны в области таза, промежности. Вытекание мочи из раны, кровь в моче. Невозможность мочеиспускания, переполнение мочевого пузыря и препятствие к проведению катетера при ранении уретры. Малое количество кровавой мочи при катетеризации при ранении мочевого пузыря.

Распознавание по указанным признакам. В сомнительных случаях цистоскопия, произведенная перед операцией (в условиях операционной), всегда с достоверностью говорит о ранении мочевого пузыря и характере его.

Течение. Расстройства мочеиспускания и затекание мочи по клетчатке околопузырной, тазовой и забрюшинной сопровождаются мочевой интоксикацией, нагноительным процессом с септическим течением. Часто сопутствующее повреждение костей таза еще больше осложняет течение (возможность остеомиэлита).

Лечение. Обычно сводится к временному отведению мочи наружу путем надлобкового сечения пузыря и установления дренажа. Первичный шов уретры возможен только при свежих ранах без размозжения тканей. В других случаях восстановление уретры идет по катетеру, оставленному а demeure, который вводится ретроградно при наложении пузырного свища. С восстановлением проходимости уретры пузырный свищ закрывается самостоятельно (по удалении дренажа). При значительных дефектах уретры приходится прибегать к пластическому восстановлению ее (вторичному) при наличии пузырного свища (отведения мочи).

Предсказание благоприятное.

Ранения нервов. Как правило, бывают при ранениях других мягких тканей, но встречаются и закрытые повреждения нервов (при целости покровов) отломками костей при переломах или при тяжелых ушибах.

Симптомы. Двигательные и чувствительные расстройства (парезы, параличи, потеря рефлексов, боль, анестезии, чувство ползания мурашек, расстройство кожной чувствительности). Позднее трофические расстройства (атрофии, пустулы, изъязвления и др.).

Распознавание по указанным расстройствам и локализации повреждения тканей (рана, ушиб, перелом).

Течение. Ранение, перерывающее нервное волокно, ведет к дегенерации всего периферического отдела поврежденного волокна. Восстановление проводимости нервного волокна путем первичной склейки (срастания) произойти не может ни при каких условиях. Регенерация происходит за счет врастания осевого цилиндра из центрального отрезка пересеченного нерва в периферический вплоть до нервных окончаний. Быстрота роста осевых цилиндров 1—1,5 мм в сутки, поэтому для регенерации нерва требуются длительные сроки (соответственно длине периферического отрезка нерва). Регенерация нерва облегчается при прилегании отрезков нерва друг к другу и невозможна при расхождении отрезков и интерпозиции рубца или другой ткани. Восстановление функции пересеченного нерва возможно без анатомической регенерации его только при наличии коллатеральных анастомозов с соседним параллельно идущим нервом, осуществляющим функцию пострадавшего нерва.

Лечение. При открытых повреждениях нерва первичный шов его показан только при чистых (резаных) ранах. Отрезки нерва освежают острым скальпелем (лучше бритвой) и накладывают швы (тонкий шелк, круглая игла) на эпиневрий, чем достигается полное соприкосновение отрезков. Если полного перерыва нерва нет, а имеется частичное расхождение краев раны его, то края сближаются одним-двумя эпиневральными швами. При всех загрязненных ранах первичный шов пересеченного нерва не показан. Обработка раны производится по общим правилам (см. Раны); к вторичному нервному шву приступают после полного заживления раны. Лучшие результаты при вторичном шве нерва дают операции, произведенные в первые 3 месяца после ранения. Операция через 1—2 года (а иногда и позже) не исключает возможности успеха. После сшивания нерва иммобилизация конечности на 7—10 дней в положении, ослабляющем натяжение нерва. В послеоперационном периоде массаж, электризация, гимнастика, ионтофорез операционного рубца.

Предсказание. Успех в смысле восстановления основных функций при нервном шве наблюдается приблизительно в 60% случаев.

Ранения прямой кишки (внебрюшинные).

Симптомы. Наличие раны, вытекание каловых масс из нее. Кровь из заднего прохода.

Распознавание при осмотре раны нетрудно.

Течение. Каловые затеки и быстрое распространение каловой флегмоны по клетчатке с септическим течением. Сопутствующее повреждение костей таза еще больше осложняет течение.

Лечение. Разрезы, широко раскрывающие каловые затеки по клетчатке, и дренажи (см. также Раны). При значительном разрушении стенки кишки и невозможности ее восстановления — отведение кала наложением свища на сигмовидную кишку.

Предсказание сомнительное вследствие быстрого распространения инфекции по клетчатке.

Ранения позвоночника и спинного мозга.

Симптомы. Наличие раны. Парезы, параличи, расстройства чувствительности, расстройства функции тазовых органов. Боли.

Распознавание. Повреждения позвоночника, не сопровождающиеся повреждением спинного мозга, диагносцируются на основании рентгенограмм. При заинтересованности спинного мозга на основании неврологических данных (расстройства чувствительности и двигательные) можно судить о локализации и распространенности повреждения.

Течение. См. Переломы позвоночника. Когда нарушения целости спинного мозга нет и явления зависят от сдавления его кровоизлиянием, отеком или осколками разбитой дужки позвонка, то после устранения сдавления явления постепенно проходят. При нарушении целости спинного мозга явления остаются стойкими, появляются трофические расстройства, прогрессирующие пролежни, восходящая инфекция мочевых путей с последующим сепсисом. Распространение инфекции из раны может вести к менингиту, прежде чем все указанные явления успеют развиться.

Лечение раны по общим правилам. Небольшие (пулевые) ранения заживают под струпом после наложения асептической повязки (см. Раны). При сдавлении мозга костными осколками или инородными телами — ламинэктомия; чем раньше это сделано, тем больше шансов на успех. При воспалительных явлениях в ране операция должна быть отложена на неопределенный срок. В дальнейшем и в случаях, не подлежащих операции, — лечение перелома позвоночника (см. Переломы). Правильное лечение должно начинаться при оказании самой первой помощи, так как судьба раненного в позвоночник часто зависит именно от качества первой помощи. В военное время лечение этих раненых может проводиться только в тыловых госпиталях, почему должны быть приняты меры к срочной эвакуации их в наиболее осторожной и бережной обстановке. Раненый должен быть уложен на жесткие носилки (устраняющие провисание) с наклоном ножного конца их и фиксирован ремнями у головного конца за подмышечные впадины. Это должно быть выполнено еще на БПМ или ППМ. Перекладывать раненого на другие носилки на этапах эвакуации противопоказано.

Предсказание серьезное. При повреждениях спинного мозга крайне тяжелое.

Ранения сосудов см. Кровотечение, Аневризма.

Ранения суставов.

Симптомы. Рана в области сустава с вытеканием синовиальной жидкости. Болезненные движения. В отдельных случаях обнажение суставных хрящей.

Распознавание легко при осмотре. Рентгенограмма говорит о характере повреждения костей.

Течение зависит от характера ранения и от степени повреждения входящих в сустав эпифизов костей.

Если они не повреждены и заметного зияния раны нет (пулевые ранения), то по заживлении раны часто функция сустава полностью сохраняется. Возможно возникновение гнойного артрита с разрушением суставных поверхностей и последующим анкилозом. Нагноительный процесс в суставе всегда сопровождается тяжелыми общими септическими явлениями. Особенно тяжело протекают случаи с размозжением эпифизов, подверженных остеомиэлиту с септическим течением. Наиболее тяжелое течение при ранениях больших суставов (коленные, тазобедренный, плечевой).

Лечение. Обработка раны по общим правилам (см. Раны). При ранениях с малой зоной повреждения полный покой (иммобилизация). При значительных скоплениях крови в суставе пункция иглой и отсасывание (см. Гемартроз). При гнойном артрите широкая артротомия, обеспечивающая хороший отток и иммобилизацию в функционально выгодном положении (лучше гипс). При разрушении (остеомиэлит) суставных концов костей резекция сустава. Одновременно лечение сепсиса (см.). При тяжелых общих септических явлениях, угрожающих жизни больного, — ампутация конечности.

Предсказание серьезное.

Ранения сухожилий.

Симптомы. Наличие раны, при зиянии которой часто виден дистальный конец пересеченного сухожилия. Невозможность сгибания при ранении сгибателя и сгибание с невозможностью разгибания при ранении разгибателя.

Распознавание легко при осмотре и обработке раны.

Течение. Проксимальный конец сухожилия, переходящий в мышечное брюшко, всегда оттягивается далеко вверх, и значительное расхождение отрезков препятствует самостоятельному восстановлению функции сухожилия.

Лечение. Обработка раны по общим правилам. При свежей, незагрязненной (резаной) ране сухожилие должно быть сшито (первичный шов). 

В ранах рваных, загрязненных первичный шов сухожилия не показан, и он осуществляется впоследствии после полного заживления раны (вторичный шов). Сшивание сухожилия в загрязненной инфицированной ране может вести к тяжелым гнойным тендовагинитам с обширными некрозами сухожилия и последующей стойкой потерей функции. Плохая васкуляризация сухожилий понижает сопротивляемость их к инфекции, что препятствует восстановлению сухожилия. После сшивания сухожилия с 7—10-го дня осторожные движения, ванночки, а в дальнейшем массаж, ионтофорей операционного рубца.

Ранения черепа.

Симптомы. Наличие раны. Иногда видимое на глаз вдавление кости, вытекание спинномозговой жидкости, мозгового вещества. Головная боль, головокружение, рвота (сотрясение мозга), помрачение сознания, беспокойство, бред. Замедление пульса. Очаговые явления (разница зрачков, опущение века, косоглазие, парезы и параличи лицевого, подъязычного нервов, патологические рефлексы и др.). Гематома и кровоподтеки в области глазниц. Расстройства дыхания.

Распознавание по указанным выше явлениям. Рентгенограммы указывают на состояние костей, внедрение костных отломков, на наличие инородных тел и их местонахождение.

Течение зависит от характера ранения и степени повреждения вещества мозга и жизненно важных центров. Ранения, доходящие до твердой мозговой оболочки, без нарушения целости ее, протекают достаточно благоприятно. Повреждения твердой мозговой оболочки, сосудов и мозговых пазух сопровождаются значительными внутричерепными кровоизлияниями и нередко ведут к смерти от сдавления продолговатого мозга и паралича блуждающего нерва. Если больной не погибает в первые сутки, то все же находится под большой угрозой гибели от распространения инфекции. Размозжение мозгового вещества, вонзившиеся костные отломки и инородные тела особенно способствуют этому. Смерть наступает в ближайшие дни от менингоэнцефалита или несколько позднее от абсцесса мозга. Последний может образоваться и позднее — через несколько месяцев и даже лет после ранения (см. Абсцесс мозга). Закончившиеся выздоровлением ранения черепа нередко оставляют стойкие расстройства в виде головных болей,  параличей, припадков эпилепсии.

Лечение. При непроникающих ранениях обработка раны по общим правилам. При наличии оскольчатого перелома со вдавлением осторожно извлекают свободные осколки и те, которыми обусловливается сдавление мозга. Остановка кровотечения при повреждении сосудов и мозговых пазух. Удаление размозженного мозгового вещества, вонзившихся отломков кости и инородных тел. Поиски инородного тела, находящегося в глубине, производить не следует. Не следует оперировать больных с неправильным дыханием и частым, малым пульсом при картине агонального паралича блуждающего нерва; не следует торопиться с операцией при диаметральных и близких к ним сегментарных (сквозных) ранениях с малыми чистыми отверстиями и при отсутствии явлений сдавления мозга. В послеоперационном периоде при повышенном внутричерепном давлении (отек, сдавление) показаны спинномозговые пункции, внутривенные вливания гипертонических растворов (Sol. Natrii chlorati 10% — 20 см³ или Sol, Glucosae 40% 80—100 см³), клизмы из 5% растворов сернокислой магнезии (по 200 см³ 3—4 клизмы за сутки). При развившемся менингите — спинномозговые пункции, 40% Sol. Urotropini в вену по 10 см3, стрептоцид (4,0 в сутки равными частями через 4 часа). При возбуждении — люминал 2—3 раза по 0,1 или клизмы из хлоралгидрата (3—4% до 100 см³). Пенициллин по 30000 оксфордских единиц 3—5 раз в сутки. Правильная хирургическая помощь этим больным может быть оказана в достаточно оборудованном стационаре, где больной может оставаться в течение ряда дней, в войсковом районе — в ДГ или на ГОПЭП, частично в ДМП. Лечебные мероприятия должны проводиться с места происшествия: противостолбнячная сыворотка, обработка кожи головы в окружности раны и асептическая повязка с обертыванием головы ватой. Осторожная транспортировка. Зондирование раны, исследование пальцем и тампонада противопоказаны. При угнетении дыхательного центра 1 см³ лобелина подкожно, вдыхание углекислоты, кофеин подкожно. При шоковых явлениях покой, обогревание, сердечные (20% 01. Camphorae), возбуждающие дыхательный центр'. Переливание крови (100—150 см³). Все эти мероприятия в войсковом районе должны проводиться на ПМП, где при необходимости больной может быть задержан на 2—3 часа.

Предсказание тяжелое. .

Ранения лица см. Раны. Течение осложняется и требует специальных лечебных мероприятий при переломах челюстей (см. Заболевания полости рта).

Ранения шеи. Симптомы. К явлениям, общим для всех ранений, при повреждении пищевода или глотки присоединяются: расстройство глотания, кровь изо рта, подкожная эмфизема. При повреждении гортани или трахеи затрудненное (стенозированное) дыхание, быстро развивающаяся подкожная эмфизема, цианотичность, беспокойство, нередко легко ощутимое нарушение целости хрящей гортани или трахеальных колец.

Распознавание не встречает затруднений.

Течение. При ранениях пищевода — см. Прободение пищевода. Медиастинит. При ранениях гортани и трахеи — см. Асфиксия. Аспирация крови и раневого секрета ведет к развитию аспирационной пневмонии. При широких резаных ранах глотки восстановление глотки наложением швов; рана дренируется.    

Лечение. При ранениях пищевода и глотки разрезы для дренажа глубокой (околопищеводной и окологлоточной) клетчатки и отведение заглатываемой слюны; одновременно гастростомия для питания больного. При ранениях гортани и трахеи при явлениях затрудненного дыхания и угрожающей асфиксии трахеотомия (в отдельных случаях — интубация). Остальные раны обрабатывают по общим правилам.

Предсказание при ранении глотки и пищевода, а также при ранениях крупных сосудов серьезное.