СТОЛБНЯК (TETANUS)

Этиология. Возбудитель — палочка столбняка. Основные ее особенности: спорообразование, анаэробный характер роста и токсинообразование.

Эпидемиология тесно связана с эпидемиями травм (война). Хранителями вегетативных форм столбнячных палочек (резервуарами вируса) являются люди и некоторые животные (лошади), в кишечнике которых столбнячная палочка имеет пребывание в качестве невинного сапрофита и выделяется с испражнениями. Почва, загрязненная испражнениями (унавоженная), становится хранителем столбнячных спор (огороды, уличная пыль, пыль кавалерийских манежей, почва военных плацдармов). Распространение спор чрезвычайно широко. В отдельных случаях воротами инфекции могут быть кариозные зубы, занозы и даже раны, нанесенные хирургом (пуповина).

Патогенез. Прорастание столбнячных спор происходит в ранах с обилием тканей, лишенных доступа кислорода, гнойных (поглощение кислорода гноеродными аэробами), туго затампонированных, содержащих мелкие железные осколки (поглотители О₂).

Особенно благоприятны для развития столбняка раздробленные, размозженные, глубокие колотые раны, раны нижних конечностей и отморожения третьей степени. После прорастания спор начинается выработка токсина, обладающего резко выраженным сродством к нервной ткани. Распространение токсина происходит по осевым цилиндрам и по периневральным пространствам. Выработанный токсин не захватывается целиком нервами и часть его, поступая в кровь, является антигеном, вызывающим образование антител, т. е. антитоксина. Длительность инкубации, т. е. времени, потребного на выработку токсина и транспортировку его до центров, имеет огромное значение. При короткой инкубации антитоксин не успевает образоваться, после же 8 и особенно 12 часов скрытого периода выработка антитоксина уже произошла и столбняк дает резкое снижение летальности. Продолжительность инкубации зависит от длины нервных стволов, соединяющих место ранения с ближайшими центрами, от количества и качества самого токсина и от индивидуальной чувствительности больного к токсину. Достигнув центральной нервной системы, токсин проявляет свое действие резким возбуждением двигательных центров, выражающимся судорогой группы мышц, ближайшей к месту ранения. В действительности такой местный столбняк имеет место относительно редко и чаще всего судороги начинаются с лицевых и, в частности, с жевательных мышц (тризм). Относительно быстро столбняк становится общим, тетанические судороги захватывают почти всю поперечнополосатую мускулатуру.

Симптомы. Наиболее ранний симптом — судороги мышц вокруг раны или чаще тризм и судорога мимических мышц, придающих лицу выражение улыбки (risus sardonicus). Далее развивается сведение затылочных и спинных мышц с выгибом туловища кзади (опистотонус) и перегибом поясничной части позвоночника вперед (лордоз). Мышцы живота тверды, как доска. Рефлекторная возбудимость мышц резко повышена. Глотательные движения у больных затруднены. Мускулатура рук относительно свободна от судорог.

Течение. Продолжительность инкубации весьма разнообразна — от 2—3 до 25 и даже 50 дней, чаще всего — 6—14 дней. Заболевание начинается затруднением при открывании рта; вслед за этим приведенные выше симптомы начинают нарастать, в некоторых случаях необычайно быстро (сутки и даже меньше). Рефлекторная возбудимость не только при прикосновении к больному (раздевание и т. и.), но и вследствие света, шума, движения воздуха настолько повышена, что малейший раздражитель вызывает приступ судорог. Температура всегда повышена, достигая иногда очень высоких цифр; она долго остается высокой и после смерти. Тяжесть течения тесно связана с продолжительностью инкубации (до 8 дней — летальность 88—100%, от 8 до 11 дней —72—78%, больше 12 дней —12—28%). Чем тяжелее протекает столбняк, тем чаще и продолжительнее приступы общих судорог. Во время приступов могут произойти разрывы прямых мышц живота и ш. ileo-psoatis, разрыв селезенки, остановка дыхания. Развивающаяся аспирационная пневмония распознается с трудом из-за сокращения дыхательных экскурсий. Наиболее верным признаком является кашель сквозь сжатые зубы, похожий на чихание. Если смерть не наступила во время одного из приступов судорог, то приступы становятся реже, менее интенсивны и мышцы постепенно начинают расслабляться. Продолжительность — от 2 недель до 2 месяцев. Столбняк новорожденных протекает очень тяжело и дает очень высокую смертность. Пуэрперальный (после аборта) дает более благоприятное течение.

Редкая форма — лицевой столбняк Розе — развивается при травме головы и протекает в виде одностороннего местного столбняка, сменяющегося параличом лицевого нерва.

При серопрофилактике наблюдается местный столбняк с ограниченными судорогами группы мышц вблизи раны. При ранах с большей зоной поражения, при длительном нагноении ран заболевание, несмотря на серопрофилактику, может проявиться после длительной инкубации и протекать тяжело.
Распознавание основывается на приведенных выше симптомах и чаще всего не представляет затруднений ввиду наличия травмы. Спинномозговая пункция дает прозрачную жидкость под высоким давлением.

Профилактика. При наличии раны с размозжением тканей удалить омертвевшие части. Все раздробленные, размозженные раны, ранения нижних конечностей, колотые раны, раны гвоздями, загрязнение ран землей, навозом, уличной пылью являются показаниями к обязательному введению 1500 АЕ противостолбнячной сыворотки (Инструкция Наркомздрава). При обширных ранах с нагноением, требующих длительного лечения, серопрофилактику следует проводить повторно каждые 5—6 дней. Если после серопрофилактики прошло больше 2—3 недель, серопрофилактику при оперативном вмешательстве необходимо повторить (по Безредка).

В перечисленных выше случаях вслед за первым профилактическим введением целесообразно проведение активной иммунизации (подкожные инъекции столбнячною анатоксина: первая инъекция — 1 см³, затем перерыв 20 дней, вторая инъекция — 2 см³). Активная иммунизация должна проводиться среди определенных контингентов (армия, землекопы, дорожные рабочие и т. п.). Активная иммунизация проводится инъекциями столбнячного анатоксина.

Лечение. Введение антитоксической противостолбнячной сыворотки, применяемой интралюмбально, внутривенно и внутримышечно.

Схема введения:

а) люмбальная пункция и выпускание спинномозговой жидкости,

б) введение интралюмбально сыворотки возможно более высокого титра (около 15 000 АЕ), в) введение 30 000—40 000 АЕ внутримышечно на пути движения токсина (например, при ранении правой стопы — в правую ягодицу).

Повторять пункцию через день; внутримышечно — ежедневно. Наркоз дает значительный отдых больному и улучшает дыхание. Из наркотиков лучшее действие оказывает хлоралгидрат; лучший эффект дает нарколан (0,5 на 1кг веса) ректально в клизме в 2% растворе на воде. Раствор готовится ex tempore, температура его 38—41°. Применение морфина, снижающего болевую чувствительность и не влияющего на двигательную сферу, не дает эффекта. Уход за столбнячным больным очень важен для успеха терапии. При транспортировке нужна большая осторожность (предварительная дача хлоралгидрата), так как нередки случаи смерти; без крайней необходимости перевозить больного не следует. Необходима тишина; палата должна быть затемнена; мягкие боковики; персоналу выдаются мягкие туфли. При невозможности кормления — вводить жидкую пищу через тонкий зонд, введенный через нос, предварительно смазав слизистую носа раствором новокаина.

Rp. Chlorali hydrati 3,0 Decocti Amyli 100,0 MDS. На две клизмы