ГАЗОВЫЕ АНАЭРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ (БРОНЗОВАЯ РОЖА, ГАЗОВЫЙ ОТЕК, ГАЗОВАЯ ФЛЕГМОНА, ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА, ГАЗОГАНГРЕНОЗНЫЙ СЕПСИС, ГОСПИТАЛЬНАЯ ГАНГРЕНА) (OEDEMA MALIGMUM)

Этиология. Возбудителями заболеваний является ряд анаэробных, спороносных, образующих токсин микробов. Главнейшие из них: Вас. perfringens, Вас. oedeniatiens, Vibrion septique. Вас. hystoliticus. Эти микробы вызывают заболевание каждый самостоятельно или в симбиозе друг с другом, чаще всего в комбинации с гноеродными микробами. Большинство из них является сапрофитными обитателями кишечника человека и животных.

Эпидемиология. Возникновение газовой инфекции тесно связано с травмой. В мирное время газовая инфекция встречается сравнительно редко (аборты). В условиях военного времени газовая инфекция — одно из самых тяжелых раневых осложнений (около 2% всех осложненных ран). Наличие размозженной раны с нарушением кровообращения и загрязнение ее землей, обрывками инфицированной одежды — основные предпосылки для развития газовой инфекции. Споры микробов, попавшие в рану с осколками снарядов, землей или одеждой, находят в пораженных тканях благоприятные условия для размножения.

Патогенез. Газовые микробы проникают в организм главным образом при огнестрельных ранениях. Для развития инфекции большое значение имеет локализация и характер раны. Размозженные и омертвевшие ткани, лишенные нормального кровоснабжения и доступа кислорода, являются лучшей средой для анаэробных микробов. Наличие в ране анаэробных микробов (стафило- и стрептококки), вызывающих нагноение, ослабляет организм и усиливает токсическое действие анаэробных микробов. Патогенные анаэробы в отличие от сапрофитных анаэробов разлагают живую ткань. Распространение инфекции идет по лимфатическим путям.

В зависимости от глубины ранения и ширины зоны повреждения инфекция распространяется поверхностно (эпифасциально) или межмышечно (субфасциально). Ткани, вовлеченные в зону инфекции, подвергаются распаду с образованием геморрагического отека и газовых пузырьков. Происходит тромбоз сосудов. В тромбах образуются очаги развития микробов. Под влиянием токсина происходит распад гемоглобина, накопление гематина в крови, гематинурия и своеобразная бронзовая окраска кожи.

Симптомы. Сильные распирающие боли в ране и по ходу сосудов; некроз, отек и изменение окраски кожи вокруг раны; изменение цвета раневой поверхности (грязно-серый оттенок); скудное отделяемое; увеличение объема конечности и бронзовые пятна, указывающие на явления некроза й расстройство кровообращения. Появление газа в тканях (крепитация, пузырьки газа в отделяемом, резонанс при проведении бритвой по коже, газ на рентгенограмме). Общая картина: явления сильнейшей интоксикации (ослабление и учащение пульса, несоответствие между пульсом и дыханием, повышенная возбудимость, эйфория и т. д.).

Течение. Чаще всего непродолжительное, так как смерть может наступить в течение первых В дней. Различают две основные формы газовой инфекции. Для первой характерны следующие признаки: внезапное катастрофическое ухудшение общего состояния (обострение черт лица, серо-желтая окраска кожи, резкое ослабление и учащение пульса), появление сильнейших болей в раненой конечности, резкий отек ее с появлением пузырьков газа в тканях, почти на глазах распространяющийся к проксимальному отделу конечности. Для второй формы характерно более ограниченное и медленное распространение инфекции при удовлетворительном общем состоянии больного. Эта форма сопровождается образованием гемолитических пятен бронзового цвета по ходу подкожных вен и бурых пятен над регионарными лимфатическими железами и путями. В подкожной клетчатке прощупываются пузырьки газа. Обычно наблюдается гнилостный распад тканей.

Распознавание при наличии указанной клинической картины не представляет затруднений. Рентгеноскопия. Возбудители культивируются из выделений раны в анаэробных условиях. В далеко зашедших случаях их можно обнаружить в мазках крови. Для быстрой ориентировки в этиологии пользуются реакцией преципитации'. При посмертном диагнозе, при вскрытии, не упускать из виду:

а) возможность проникновения инфекции в агональном периоде с развитием ее после смерти или в последние часы жизни,

б) распада некротических тканей под влиянием сапрофитных анаэробов.

Профилактика. Для предупреждения осложнений ран газовой инфекцией необходимо производить широкую хирургическую обработку раны с удалением всех ушибленных нежизнеспособных тканей и гематом, кусков одежды и инородных тел и вводить антигангреновиые сыворотки возможно раньше после ранения внутримышечно или подкожно в области с нормальным кровообращением (вдали от места повреждения). Вводится одна профилактическая доза сыворотки, состоящая из смеси:

Antiperfringens —1500 АЕ
Antivibrion septique — 500 АЕ
Antioedematiens — 2 500 АЕ
Antihystoliticus — 500   АЕ

Сыворотки вводятся в смеси с 100—150 см³ стерильного физиологического раствора. При невыясненной флоре и наличии клинической картины анаэробной инфекции сыворотка не смешивается, а вводится из одной ампулы с готовой поливалентной смесью. Важнейшее профилактическое средство — правильная обработка раны с последующим припудриванием белым стрептоцидом и иммобилизация конечности, широкие разрезы тканей, покой, принятие мер для обеспечения нормального кровоснабжения, уменьшения отека.

Для предупреждения внутривоспитального распространения анаэробной инфекции соблюдать следующие правила:

а) обязательная изоляция больных в отдельных палатах;

б) соблюдение .персоналом правил личной гигиены (смена халатов после каждой перевязки, тщательное мытье рук);

в) сбор белья, загрязненного выделениями больных анаэробной инфекцией, отдельно от прочего белья; замачивание его в 1,5—2% растворе соды с последующей паровой дезинфекцией;

г) сжигание перевязочного материала и дренажей; стерилизация перчаток в автоклаве; кипячение инструментов в 1% растворе соды не менее 1 часа;

д) тщательная уборка операционной и перевязочной.

Лечение. В основном хирургическое. Специфическая серотерапия. Антигангренозные сыворотки вводятся немедленно по выяснении клинического диагноза в количестве 2 профилактических доз (1 лечебная доза). При меняется смесь:

Antiperfringens — 3 000  АЕ
Antivibrion septique — 1 000 АЕ
Antioedematiens —  5 000 АЕ
Antihystoliticus — 1 000 АЕ

Сыворотки при отсутствии эффекта вводят повторно 3—5 раз через каждые 10—12 часов. Если возбудитель установлен, целесообразнее вводить 15000 АЕ специфической сыворотки. В тяжелых случаях вводят внутривенно капельным путем в смеси с физиологическим раствором.

При медленно протекающей газовой инфекции и удовлетворительном состоянии больного не следует торопиться с ампутацией; необходимы широкие лампасные разрезы. Применять серотерапию, широкие разрезы, тампонаду с перекисью водорода или 10% раствором марганцовокислого калия, большие количества физиологического раствора внутривенно капельным путем до 5 л в сутки. Орошение ран по Каррелю. Присыпка пудрой стрептоцида. Мазевые повязки (мазь Вишневского). Иммобилизация. Общее укрепляющее лечение. Обильное введение жидкостей. Пенициллин 30000 оксфордских единиц.