ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗАКРЫТЫЕ (ТУПЫЕ) ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И УШИБЫ ЖИВОТА

Этиология. Непосредственный удар в живот каким-либо предметом или падение животом на твердый предмет. Сдавление между двумя предметами (обвалы с засыпанием землей, досками, бревнами и т. п., сдавление буферами, колесом и др.). Резкое напряжение брюшного пресса с сопутствующим внезапным повышением внутрибрюшного давления. 

Патогенез. В более легких случаях коша как наиболее эластичная остается неповрежденной, подкожный жировой слой раздавливается, мышечные волокна частично разрываются, что сопровождается более или менее выраженными кровоизлияниями (кровоподтеки, гематомы). При травмах в момент расслабления брюшной стенки, особенно более грубых, последняя остается неповрежденной, а страдают органы брюшной полости; кровотечение в свободную брюшную полость или попадание в нее желудочно-кишечного содержимого с последующим распространением инфекции и развитием перитонита. Болезненные изменения органа, делающие его более объемистым, более дряблым, хрупким, являются моментом, предрасполагающим к нарушению целости его даже при ничтожный травмах и незначительных повышениях внутрибрюшного давления. Известны случаи разрыва селезенки при кашлевых толчках, при вставании с кровати во время брюшного тифа, крупозной пневмонии. Нередки случаи разрыва малярийной, лейкемической селезенки, разрывы цирротической печени.

Симптомы, указывающие на внутреннее кровотечение и наиболее характерные для повреждения паренхиматозных органов:

1) слабый, частый, прогрессивно падающий пульс;

2) нарастающая бледность;

3) беспокойство, зевота, мучительная жажда;

4) появление приглушения в отлогих частях живота, перемещающегося при перемене положения тела,

5) нередко появление легкого раздражения брюшины в виде некоторого защитного напряжения мышц брюшного пресса при умеренно вздутом животе.

Симптомы, характерные .для повреждения полых органов (желудочно-кишечного тракта):

1) более или менее выраженное напряжение брюшной стенки, местное или общее, доходящее иногда до крайних степеней;

2) тимпанит на фоне печеночной тупости и рентгенологически — явления пневмоперитонеума (симптом, абсолютно решающий, но непостоянный и часто неулавливаемый);

3) частый пульс — сплошь и рядом при нормальной еще температуре;

4) тошнота, повторные рвоты и далее все явления быстро развивающегося перитонита.

Распознавание. При наличии вышеперечисленных симптомов диагноз нетруден, но в первые часы после травмы они часто настолько слабо выражены, что не дают никаких точек опоры для точного диагноза. Выжидать же, пока достоверные симптомы начнут появляться один за другим, слишком рискованно, так как пропустить несколько часов, значит еще больше снизить шансы на благополучный исход в связи с нарастанием анемии или распространением инфекции по брюшной полости. Поэтому в ряде случаев предоперационный диагноз не может идти дальше «повреждения органа брюшной полости» и решающим, а иногда и единственным симптомом, толкающим на раннюю операцию, является выраженное напряжение брюшной стенки с доскообразным животом, подтянутыми к отверстиям паховых каналов яичками (вследствие сокращения кремастеров) и с сопутствующим изменением дыхания в сторону грудного типа. Дыхание учащается, становится поверхностным — брюшной пресс вовсе не участвует в дыхании. Локальный болевой симптом имеет значение в смысле предположительной локализации повреждения в брюшной полости, а следовательно, и в смысле выбора разреза. В ряде случаев выступающая вслед за травмой живота картина резко выраженного шока совершенно затушевывает все клинические симптомы, необходимые для диагноза, и заставляет терять дорогое время. Необходимо решить вопрос, имеется ли простой ушиб брюшной стенки с сопутствующими явлениями шока или налицо серьезное повреждение полостного органа, или имеется бурно развивающийся перитонит. Все три состояния имеют между собой очень много общего. В подобных случаях при принятии всех противошоковых мероприятий показано выжидание и тщательное наблюдение. Если через 1—2 часа состояние больного не улучшается и шок продолжается дальше, то причиной его чаще всего является внутреннее кровотечение или возникающий перитонит.

Течение находится в зависимости от характера травмы поврежденного органа и срока оказания помощи. Ушибы брюшной стенки сопровождаются местной болезненностью, кровоподтеками или ограниченными скоплениями крови в тканях — гематомами, которые обычно рассасываются бесследно, реже (особенно при наличии кожных ссадин) нагнаиваются.

Лечение. При ушибах живота покой, лед на живот. При наличии кровоизлияний с 4-го дня применяется рассасывающая терапия — согревающий компресс, грелки, ванны и другие тепловые процедуры. При ушибах живота с сопутствующими шоковыми явлениями необходимо тщательное и постоянное наблюдение при принятии всех противошоковых мероприятий: полный покой, грелки к конечностям, сердечные, вливание физиологического раствора, а в более тяжелых случаях — переливание крови (200—250 см³). Наркотики показаны только в тех случаях, в которых повреждение внутреннего органа абсолютно исключается и вопрос о дальнейшем поведении хирурга уже решен. В случаях, хотя бы до известной степени сомнительных, наркотики абсолютно противопоказаны.

Во всех случаях повреждений внутренних органов показана возможно ранняя операция. После остановки внутреннего кровотечения переливание крови в количестве, соответствующем степени обескровливания больного и его состоянию (от 500 см³ до 1 л, а иногда и больше). При кровотечениях из печени, селезенки и сосуда брыжейки без сопутствующих повреждений полых органов некоторыми хирургами с успехом используется для переливания кровь, собранная из брюшной полости и профильтрованная (от сгустков) через 6 слоев марли с добавлением 5% раствора лимоннокислого натрия из расчета 4 см³ раствора на 100 см³ крови (аутотрансфузия). При разрывах полых органов устранение причины перитонита и в дальнейшем лечение перитонита (см.).

Предсказание всегда серьезно.