ПЕРИТОНИТ ОСТРЫЙ (PERITONITIS ACUTA)

Этиология. Инфекция.

Патогенез. Брюшина вовлекается в процесс при воспалительных заболеваниях, перфорациях и травмах органов брюшной полости и забрюшинных. Реже инфекция заносится током крови из более отдаленных очагов и при общих инфекциях (гематогенные, криптогенные или безочаговые перитониты).

Симптомы. Боли в животе — самый ранний и характерный признак; наиболее интенсивны боли в районе проникновения инфекции. Одновременно появляется и защитное напряжение брюшного пресса, доходящее часто до крайних степеней (более резкое также в месте очага). Симптом Блюмберга; чалю наблюдаются рвоты. Частый пульс с прогрессирующим падением сердечной деятельности. Температура повышена. Гиперлейкоцитоз со сдвигом влево (по Шиллингу). Быстро появляющийся парез кишечника ведет к нарастающему вздутию живота (поздний признак), рвоты учащаются, делаются более обильными, принимая каловый характер. В это время черты лица заострены, глаза запавшие, язык сухой, кожа цианотична, холодный пот, частый и малый пульс (поздние признаки).    

Распознавание нетрудно; труднее решить вопрос об очаге возникновения перитонита. Различать же очаговые и безочаговые (гематогенные) перитониты необходимо, так как последующая лечебная тактика при них различна. Равномерное вздутие живота при не очень резком напряжении его, крайне высокий лейкоцитоз (30 000 и больше) с первых часов заболевания, herpes на губах, наличие в анамнезе предшествующих ангин, гриппа и других инфекций, сопутствующие изменения со стороны зева, носоглотки, легких позволяют остановиться на диагнозе безочагового перитонита. При очаговых перитонитах первоначальный очаг устанавливается по анамнестическим данным и локально более выраженным явлениям. Исследование тазовых органов через влагалище и прямую кишку, рентгеноскопия брюшной полости часто облегчают решение вопроса. В отдельных случаях очаг выявляется на операционном столе.

Течение. По течению различают местные (ограниченные) и общие (разлитые) перитониты. При местном перитоните все явления выражены слабее и сосредоточиваются в ограниченном участке брюшной полости. Процесс может быть с самого начала местным при постепенном поступлении инфекции, чаще в заранее подготовленный и ограниченный спаечным процессом участок брюшной полости. Образовавшийся воспалительный инфильтрат при обратном развитии может совершенно рассосаться или вести к образованию гнойника. При недостаточном отграничении наблюдается распространение инфекции по брюшной полости с развитием общего перитонита. При поступлении инфекционного начала в свободную брюшную полость (или гематогенно) явления общего перитонита развиваются быстро и заболевание сразу принимает тяжелое течение. Расширение и переполнение кровью сосудов брюшной полости, усиленная экссудация в брюшную полость и кишечник, упорные рвоты ведут к быстрому падению сердечной деятельности и обезвоживанию организма. Парез кишечника и стаз его содержимого способствуют еще большей интоксикации и часто ведут к быстрой гибели больного. В отдельных случаях возможно постепенное отграничение процесса с образованием гнойника.

Лечение. Устранение источника инфекции и удаление экссудата (гнойного) из брюшной полости срочной операцией. После операции покой, лед на живот. До появления перистальтики и стихания явлений полный голод с периодическими промываниями желудка (в зависимости от вздутия эпигастрия, тошнот и рвот). Освобождение парезированного кишечника (хотя бы от газов) сифонными и гипертоническими клизмами. При упорном парезе средства, возбуждающие перистальтику (питуикрин подкожно по 1 см³ до 3 раз в сутки, 10% раствор хлористого натрия 10—20 см³ в вену, Sol. Eserini 0,1% 1,0 подкожно). С первого же дня внутривенное введение глюкозы (Sol. Glucosae 25% 200,0) и инсулин подкожно. Тотчас же после операции обильное введение жидкости в организм подкожно или внутривенно капельным путем (физиологический раствор, к которому одновременно может быть добавлена и глюкоза). В тяжелых случаях можно вводить до 5 л жидкости в сутки, что повышает диурез и снижает явления общей интоксикации. Пенициллин 30 000 оксфордских единиц 4—5 раз в сутки. Сердечные средства (01. Camphorae 20% 5,0, Sol. Coffeini natrio-benzoici 10% 1 см³, Digalen 1 см³ подкожно). При безочаговом перитоните операция (в начальном периоде) безрезультатна; должно проводиться консервативное лечение (указанные выше мероприятия). Позднее при образовании ограниченных гнойников — вскрытие их и дренаж. Если нет полной уверенности в диагнозе безочагового перитонита, показана лапаротомия (ввиду опасности пропустить очаговый перитонит). При явно отграничивающемся перитоните — выжидание; операция только при нарастающих явлениях или при уже образовавшемся ограниченном гнойнике.

Предсказание серьезное. Лучше при ранней операции; наиболее тяжелое при безочаговом перитоните.