СИФИЛИС СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ I. Аневризма аорты (aneurysma aortae). Этиология и патогенез. Аневризма аорты почти всегда развивается на почве сифилиса; лишь в качестве очень редких исключений наблюдались выраженные аневризмы несифилитического происхождения (травма). Сифилитический процесс разрушает внутреннюю оболочку аорты. Дегенерированные волокна замещаются соединительной тканью, которая под влиянием давления крови выпячивается. Течение. Нередко аневризма достигает очень больших размеров, совершенно не беспокоя больного. Это бывает в тех случаях, когда она растет в сторону передней стенки грудной клетки. Приросте в сторону средостения довольно рано появляется одышка и грубый гортанный кашель (раздражение блуждающего нерва). При сдавлении возвратного нерва может наступить паралич той или другой голосовой связки и афония (потеря голоса). При прижатии трахеи или бронха развивается стеноти- ческое дыхание. Иногда наблюдаются и другие проявления сдавления средостения. Нередко уже довольно рано появляются боли в разных местах грудной клетки, в зависимости от направления роста аневризмы. Бывают случаи, когда аневризма достигает больших размеров, разрушает медленным, непрерывным давлением ребра, грудину и все же не вызывает боли. При осмотре грудной клетки иногда бросается в глаза пульсирующая опухоль и развитые вены. Как правило, при ощупывании в загрудинном пространстве определяется пульсация дуги аорты. Если взять пальцами щитовидный хрящ и, потянув его кверху, привести бронх в соприкосновение с аневризмой, бронх, трахея и щитовидный хрящ начнут ритмически смещаться книзу (симптом Оливер Кардареллв). Пульс лучевой артерии, в зависимости от места расположения аневризмы, оказывается неодинаковым на обеих руках или по наполнению, или по времени - появления (pulsus differens). Кровяное давление, как правило, не повышено, почему отсутствуют условия для гипертрофии левого желудочка. Границы сердца не изменены. Перкуторная тупость аорты расширена или в области рукоятки грудины (при аневризме дуги аорты), или вправо от грудной кости (при аневризме восходящей части). Аневризма нисходящей части определяется рентгенологически. При рентгеноскопии иногда получается картина пульсации двух «сердец», причем размеры аневризматического мешка могут быть больше размеров сердечной тени. Чаще же аневризматическое выпячивание заполнено тромбами, не пульсирует и дает повод к смешению с опухолью средостения. Почти всегда над грудиной выслушивается систолический шум и акцент второго тона. В тех случаях, когда аневризма восходящей части приводит к относительной недостаточности аортальных клапанов, появляется диастолический шум и другие симптомы, свойственные этому пороку. Припадки стенокардии наблюдаются главным образом при поражении восходящей части аорты. Течение аневризмы чрезвычайно медленное. Предсказание при рано распознанной и настойчиво леченной аневризме благоприятно: развитие аневризмы может остановиться. Значительно развитые аневризмы дают плохой прогноз, так как и лечение редко прекращает прогрессивный рост ее. Кашель с примесью крови является грозным симптомом, так как кровохаркание иногда предшествует прободению аневризмы, ведущему к неизбежной смерти в течение нескольких минут. То же можно сказать и о примеси крови к рвотным массам (кровотечения из пищевода). Лечение. Специфическое лечение применяется в расчете на приостановку сифилитического процесса в аорте (mesoaortitis luetica), почему может дать наиболее благоприятные результаты только в начальных стадиях аневризматического расширения. При развитой аневризме всякое физическое напряжение (даже усиленное натуживание при стуле) должно быть запрещено. На пульсирующую под кожей аневризму кладут защищающую повязку. II. Аортит (aortitis). Этиология, патогенез и течение. В громадном большинстве случаев в основе заболевания лежит сифилитическое поражение средней оболочки (aortitis luetica), в которой возникают сифилитические инфильтраты. Внутренняя оболочка аорты покрыта бороздами, участки между которыми образуют выпячивания. Поверхность их часто атероматозно перерождается. В наружной оболочке имеется мелкоклеточная инфильтрация. Характерны загрудинные боли (аорталгии), которые, однако, лишь редко достигают большой интенсивности. Настоящие ангинозные приступы наблюдаются при локализации сифилитического процесса в восходящей части аорты и при вовлечении коронарных сосудов. Рентгенологически обнаруживается диффузное (веретенообразное) расширение сравнительна небольших размеров; при более значительных степенях расширения или заметных выпячиваниях какого-нибудь отдела говорят уже об аневризме. При аускультации часто определяется звучный второй тон над аортой, что при не повышенном кровяном давлении указывает на уплотнение аортальной стенки. Нередко выслушивается систолический шум. Лечение. Под влиянием специфической терапии шум может исчезнуть или измениться в своей силе, акцент теряет звучность, боли обычно также проходят. При отсутствии или недостаточности специфического лечения может развиться аневризма аорты. III. Сифилис сердца (lues cordis). Патогенез и течение. Эндокард вовлекается в поражение вторично или со стороны аорты, или со стороны миокарда, который изредка оказывается задетым (гуммы, инфаркт, диффузные изменения). Вследствие перехода сифилитического процесса с аорты, иногда и с миокарда, страдают преимущественно аортальные клапаны. Течение сифилитической недостаточности клапанов аорты имеет некоторые своеобразные черты; диастолическое давление держится иногда на относительно высоких цифрах (не падает до нуля). Миокард, как правило, поражается вторично: процесс захватывает венечные сосуды, вдоль которых (в сердцах новорожденных) заметны очаги инфильтраций; в мышце развивается фиброз или формируются гуммы. Перикард вовлекается в процесс обычно вторично, при переходе процесса с мышечной оболочки. В связи с наиболее частой локализацией процесса в левом желудочке наблюдаются явления преимущественно левожелудочковой недостаточности: приступы кардиальной астмы, левожелудочковая экстрасистолия. Синусовая тахикардия, раз возникнув, обычно имеет наклонность прогрессировать. Из других форм расстройства ритма самой подозрительной по сифилитической этиологии является атриовентрикулярная блокада, которая развивается на почве гуммозных скоплений в миокарде вдоль проводниковой системы. Распознавание. Дифференциально-диагностическое значение имеет изменчивость шумов, особенно в связи со специфическим лечением, а также наличие стенокардических болей (при частом сочетании с надклапанным аортитом) и различных форм блокады. Значительное улучшение всех симптомов под влиянием специфической терапии иногда оказывается единственной точкой опоры для диагноза (ex juvantibus), так как реакция Вассермана и др. не всегда дают надежные указания: в таких случаях желательно произвести исследование спинномозговой жидкости. Распознать сифилитическое поражение перикарда нелегко, так как шум трения выслушивается редко; если же он определяется, особенно у основания сердца, или если имеются систолические втягивания межреберий при других признаках сифилиса сердца, можно предположить специфический перикардит. Предсказание. Если при раннем сифилисе предсказание, как правило, благоприятное, то при позднем оно, как правило, неблагоприятное. Опасность внезапной роковой развязки всегда очень велика. Частые приступы кардиальной астмы и тяжелые стенокардические припадки крайне омрачают предсказание, которое еще больше отягощается изменениями зубца Тэлектрокардиограммы, характерными для инфаркта миокарда. Лечение. Рассчитывать на пользу от специфической терапии можно только при наличии гуммозного процесса и при сердечно-сосудистых поражениях в ранней стадии сифилиса. Там, где образовался уже рубец, противосифилитическое лечение бессильно. При значительной недостаточности кровообращения необходимо сердечными и сосудистыми средствами (наперстянка, адонис, диуретин и т. д.) добиться выравнивания кровообращения. Начинать даже при отсутствии заметных циркуляторных расстройств лучше всего или с йода, или с микстуры Биэта (3 пузырька). Довольно легко переносятся и втирания (фрикции) серой ртутной мази (30 втираний). Втирают в одну руку, в противоположную ногу, в другую руку, в противоположную ногу; на 5-й день перерыв и ванна (мыльная). При применении ртутных препаратов необходимо следить за полостью рта (полоскание, смазывание десен) и за состоянием почек. Новарсенол особенно рекомендуется при аортите и аневризме аорты. При выраженном миокардиоциррозе, при развитом склерозе периферических артерий и при приступах стенокардии нужно соблюдать крайнюю осторожность (не выше 0,4 новарсенола на вливание). При первом намеке на появление сердечно-сосудистой недостаточности необходимо прекратить специфическое лечение и назначить cardiaca. Патологические явления со стороны почек не служат противопоказанием к специфической терамии только при уверенности в их сифилитическом поражении. Rp. Inf. foliorum Digitalis 1,5:150,0 Diuretini 6,0 | |
| Категорія: Заболевания сердечно-сосудистого аппарата | | |
| Переглядів: 212 | |
СИФИЛИС СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ