АРИТМИИ. Нарушения сердечного ритма являются следствием органических или функциональных поражений миокарда, а также влияния нервных аппаратов сердца и представляют, следовательно, один из симптомов того или другого заболевания органов кровообращения. Тем не менее аритмии, характеризуя расстройство определенных функций сердца, представляют до известной степени самостоятельные симптомокомплексы, нуждающиеся также в определенной терапевтической тактике. I. Блокады сердца. Преходящие блокады иногда возникают вместе с синусовой брадикардией, так как блуждающий нерв и вещества, влияющие на проводниковую систему (пучок Гиса и его ножки), имеют не только дромотропное (дромос — бег, прохождение, проводимость), но и хронотропное действие. Некоторые инфекции, главным образом острый ревматизм, дифтерия, сифилис, вызывают расстройство функции проводимости; среди интоксикаций чаще всего дигиталисовая приводит к блокаде различных степеней. Поражение системы, вырабатывающей и проводящей импульс в сочетании с перевозбуждением блуждающего нерва, может вызвать припадки Эдемс-Стокса (значительное замедление пульса — до 20 ударов в минуту и меньше, обморок с очень бледным лицом и эпилептиформными судорогами). Блокады по локализации делятся на следующие формы: а) синоаурикулярная [это обычно неврогенная (вагусная) блокада, характеризуется выпадением полного цикла сердечного сокращения]; б) атриовентрикулярная I степени (удлинение PQ-иптервала электрокардиограммы); в) атриовентрикулярная II степени (венкебаховские периоды): затруднение проводимости по пучку Гиса, постепенно нарастая, приводит к выпадениям сокращений желудочков при сохранившейся систоле предсердий (нередко возникает при передозировании наперстянки; диференцируется от синоаурикулярной только электрокардиографически или флебографически); г) блокада ножек пучка Гиса; д) блокада концевых разветвлений проводниковой системы определяются и диференцируются только электрокардиографически и сочетаются с глубоким поражением миокарда; «функциональные» (преходящие) ножечковые блокады очень редки. При неврогенной (вагусной) форме атриовентрикулярной блокады атропин, длительно (2—3 недели) применяемый, восстанавливает ритм. Атропин может служить (не всегда) для диференцирования неврогенной блокады от органического повреждения проводниковой системы (гуммой, миокардитическим рубцом и пр.), т. е. от так называемой кардиогенной блокады. При припадках Эдемс-Стокса атропин и кофеин могут восстановить проводимость и прекратить припадок; адреналин назначать рискованно, так как при впрыскивании адреналина может наступить трепетание желудочков (состояние обычно смертельное). При дигиталисовой блокаде (брадикардия с выпадением пульса) необходимо прекратить дачу наперстянки и назначить кофеин или стрихнин. При других формах преходящей атриовентрикулярной блокады (главным образом ревматической) наперстянка противопоказана и показаны кофеин и стрихнин. При полной, постоянной, органической (кардиогенной) атриовентрикулярной блокаде, может быть назначена наперстянка, если имеются явления нарушения циркуляции (отеки и т. д.), хотя и здесь следует соблюдать осторожность в дозировке, так как левый блуждающий нерв может подавить автоматизм атриовентрикулярного узла Аптоф-Тавара даже при наличии полной атриовентрикулярной блокады. При сифилитической (гуммозной) блокаде специфическое лечение (см. Сифилис сердечно-сосудистой системы) может прервать блокаду и восстановить ритм. При ножечковой блокаде имеются обычно значительные поражения миокарда, которые лечат согласно приведенным в соответствующем: месте правилам (см. Сердечно-сосудистая недостаточность). Следует остерегаться больших доз наперстянки и особенно морского лука, от которого при ножечковой блокаде наблюдалась внезапная смерть. В частности, не нужно во что бы то ни стало добиваться более редкого пульса. Лечение блокады концевых разветвлений совпадает с терапевтической тактикой по отношению к больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии (кардиоваскулярная недостаточность III степени). Предсказание. Перерыв в проведении импульса тем серьезнее, чем дальше он расположен от синусового узла. Описанные формы блокад расположены в порядке восходящей тяжести заболевания. При прочих равных условиях сопутствующие сосудистые изменения (коронаросклероз) и распространенный кардиоцирроз ухудшают предсказание. Период формирования атриовентрикулярной блокады опасен ввиду возможности возникновения припадка Эдемс-Стокса. II. Мерцательная аритмия (fibrillatio atriorum). Трепетание предсердий (tachysystolia atriorum). Этиология и патогенез. Мерцательная аритмия возникает вследствие органического или функционального поражения предсердий (кардиоцирроз, перенапряжение при сужении левого атриовентрикулярного отверстия, тиреотоксикоз и др.). Мерцание (подергивание отдельных участков) предсердий всегда достигает большой частоты, однако не все рождающиеся таким образом импульсы доходят до желудочков: в зависимости от состояния проводниковой системы (пучок Гиса) желудочки бьются то часто (тахикардическая форма), то сравнительно медленно (брадикардическая форма), но всегда неправильно, аритмично (pulsus irregularis). Под трепетанием предсердий разумеют очень частое их сокращение (180—240 и более в 1 минуту), на которое желудочки отвечают (в зависимости от проводящей способности пучка Гиса) тахикардией большей или меньшей степени. Течение. Медленная (брадикардическая) форма постоянной аритмии почти не дает субъективных ощущений. Тахикардическая форма и в особенности мерцание и трепетание предсердий проявляются в виде припадков. Распознавание. Брадикардическая форма. иногда остается нераспознанной и смешивается с дыхательной аритмией. Более внимательное наблюдение за фазами дыхания (независимость брадикардии от этих фаз), констатирование тонов неодинаковой громкости и особенно электрокардиографический анализ (отсутствие планомерного возникновения зубца Р) позволяют распознать брадикардическую форму мерцательной аритмии. Тахикардическая форма распознается без труда (особенно при выслушивании). Гораздо труднее отличить от экстрасистолической аритмии приступы мерцания и особенно трепетания предсердий; только электрокардиографический анализ с полной отчетливостью указывает на то, что речь идет не о приступе экстрасистолической (пароксизмальной) тахикардии, а о трепетании предсердий. Предсказание. При митральной болезни (главным образом при стенозе отверстия) присоединение мерцания предсердий указывает на истощение их функций, а следовательно, на ухудшение болезненного состояния; возникнув, эта форма аритмии способствует дальнейшему истощению функции желудочков (тахикардия, бесплодные сокращения). То же можно сказать про мышечные поражения сердца (кардиоцирроз) и тиреотоксикоз; возникновение мерцательной аритмии указывает на более глубокий токсикоз миокарда и более тяжелое нарушение обмена (биохимической структуры) в сердечной мышце. Преходящие вспышки мерцания и трепетания предсердий сближают их в прогностическом отношении с пароксизмальной тахикардией (благоприятный прогноз), хотя при приступах мерцания всегда нужно опасаться перехода на постоянный (resp. длительный) неправильный ритм (arhythmia perpetua). Лечение имеет в виду, с одной стороны, возможность устранения мерцания предсердий и перевод сердца на нормальный ритм, а с другой — уменьшение вредного влияния беспорядочной динамики предсердий на желудочки. С первой целью назначают хинидин, который подавляет функцию возбудимости, т. е. удлиняет рефрактерную фазу (фазу невозбудимости). Это может повести к тому, что сердцу возвращается нормальный ритм. Со второй целью назначают наперстянку, которая, блокируя пучок Гиса, превращает неблагоприятную тахикардическую форму в благоприятную брадикардическую. Кроме того, инотропное влияние наперстянки способствует более полноценной систоле желудочков. К сожалению, наперстянка может повысить и функцию возбудимости, т. е в известных случаях способствовать возникновению мерцательной аритмии. Поэтому го нужно считать оправданным сочетание препаратов наперстянки с хинином (хинидином). При лечении хинидином (значительно более активным, чем хинин) нужно всегда помнить об его действии (как протоплазматического яла) на сократительность миокарда. Поэтому его применение при значительной сердечно-сосудистой недостаточности (III) противопоказано: нужно сначала препаратами наперстянки (не в очень больших дозах) и камфорой наладить циркуляцию. Стрихнина и кофеина следует при этом избегать, так как эти вещества усиливают и возбудимость, и проводимость. Мы никогда не прибегаем к хинидиновой терапии при большой недостаточности кровообращения. Первые 2—3 дня дается лишь по 0,2. При хорошем самочувствии больного на 3—4-й день назначается 0,6 pro die; доза может быть доведена до 0,8. Иногда после 1,5—2,0 хинидина ритм уже восстанавливается. Иногда же после 15,0 и даже 20,0 хинидина, обычно заметно ухудшающего состояние больных, мерцание не прекращается. Не следует быть здесь чересчур настойчивым. Важно во время хинидинового лечения обеспечить возможный психический покой больного (окружающая обстановка, иногда бромиды, валерианаты и пр.). ІІІ. Перемежающийся пульс (pulsus alternans) см. Миокардит, острый. IV. Синусовая тахикардия и синусовая брадикардия. Нарушение активности синусового узла Кис-Флека (хронотропные влияния) происходит вследствие различных причин или в сторону понижения активности синусового узла (синусовая брадикардия), или в обратном направлении (синусовая тахикардия). Интоксикационная брадикардия (при «желтухе», относительная брадикардия при брюшном тифе) не является моментом, нарушающим кровообращение, и не требует обычно специальных лекарственных мероприятий. Брадикардии, обусловленные преимущественным ’раздражением блуждающего нерва (при указанных интоксикациях n. vagus. также частично перевозбужден), представляют уже собой терапевтический интерес главным образом потому, что они сочетаются с нарушением функции проводимости (см. ниже). Значительные рефлекторные (resp. вагусные) брадикардии при приступах стенокардии нуждаются в применении атропина, который всегда назначается при инъекциях морфина, так как морфин является ваготропным ядом (см. Стенокардия). Атропин в малых дозах (или белладонну) можно испробовать и в тех случаях лечения наперстянкой, когда очень быстро наступает резкое замедление ритма. В иных случаях при перевозбуждении блуждающего нерва поводом к применению атропина может явиться не столько брадикардия, сколько спазм бронхов (при астме) или пилороспазм. При атропинизации, особенно длительной, нужно всегда иметь в виду индивидуальную непереносимость этого средства (сухость слизистых оболочек, со стороны зрения парез аккомодации и другие явления). Синусовая тахикардия, так же как и брадикардия, являясь лишь симптомом известного состояния сердечно-сосудистого аппарата, гораздо чаще бывает предметом активного вмешательства врача (и притом не всегда оправданного). Из лекарств положительным тропизмом к блуждающему нерву обладает наперстянка (и ее группа), дающая наилучшие результаты при мерцательной аритмии (см.). При тиреотоксикозе также назначаются препараты дигиталисовой группы (строфант), однако на тиреотоксическую тахикардию (помимо общего режима и пр.) наибольшее воздействие оказывает микроиод, бромистый хинин или хинидин в малых (0,06 в день) и средних (0,2—0,4 в день) дозах. При нервной тахикардии cardiaca (адонилен) если и помогают, то лучше в сочетании с nervina (валерианаты, бромиды, кодеин, бромистый хинин). Назначение препаратов группы наперстянки при так называемой респираторной (дыхательной) аритмии, при которой форсированное дыхание может дать фазу значительного учащения пульса (с последующим замедлением), противопоказано, так как это указывает на перевозбуждение блуждающего нерва. Наоборот, белладонна, ослабляя тонус n. vagi, может повести к исчезновению этого феномена. Чаще респираторная («юношеская») аритмия вовсе не служит поводом к терапевтическому вмешательству. Иначе обстоит дело при инфекционных заболеваниях: значительная тахикардия расценивается обычно как показание для назначения наперстянки, особенно если учащение пульса выходит за пределы закона Либермейстера (8 ударов сердца на 1° температуры сверх 37°). При тахикардии, вызванной перегреванием организма, прохладные ванны, лед на голову и сердце дают хорошие результаты. При остром миокардите тахикардия (превышающая «температурную») — выражение того, что кровообращение не может быть осуществлено полноценными сокращениями сердца. При данном состоянии миокарда наперстянка не давши заметного урежения пульса, лишь добавит еще одну интоксикацию. Если тахикардия зависит от падения артериального кровяного давления, нужно применить сосудистые средства, которые главным образом и помогают: камфора, адреналин, стрихнин и другие V. Экстрасистолия. Этиология, патогенез, течение, распознавание. Экстрасистолы, возникающие под влиянием физического напряжения, т. е. при раздражении симпатической иннервации, чаще указывают на органическое повреждение миокарда; перебои, появляющиеся, как правило, в горизонтальном положении, чаще чисто неврогенного происхождения (преобладание блуждающего нерва). Нужно признать, что большинство экстрасистолий преимущественно неврогенной природы. Лишь экстрасистолия (особенно бигеминия), возникшая вслед за болевым припадком (стенокардия), почти всегда указывает на инфаркт миокарда (симптом Борисовой). Экстрасистолия при остром миокардите также в основном миогенной («органической») природы. Из указанного деления экстрасистолий вытекает и их прогностическое значение: наиболее благоприятным прогноз будет при экстрасистолах покоя. Наиболее грозный характер носит бигеминия при стенокардии, так как, возникая чаще в левом желудочке, может перейти в мерцание желудочков (со смертельным исходом). Это особенно часто встречается при так называемой политопной экстрасистолий, т. е. при возникновении экстравозбуждения в различных отделах сердца. Экстрасистолы, складывающиеся в аллоритмии (pulsus bigeminus), указывают на большую степень повышения функции возбудимости и наблюдаются у лиц, склонных к приступам пароксизмальной тахикардии (см. ниже). О дигиталисовой бигеминии говорилось раньше. Пароксизмальная (экстрасистолическая) тахикардия представляет своеобразную картину вегетативного (двигательного) кардионевроза: внезапное начало иногда с ощущением резкого толчка в грудь (первая экстра систола), большая степень тахикардии (180—240 ударов в 1 минуту) и внезапное же окончание с чувством замирания сердца (последняя экстрасистола с компенсэдюрной паузой). Другие вегетативные симптомы обнаруживаются или в виде urina spastica, или же, наоборот, в частых позывах на мочу (поллакиурия), или же в вагусных явлениях (отрыжка, понос и др.). Предрасполагающим фоном для возникновения пароксизмальной тахикардии являются различные аллергические состояния, гипертиреоз в слабой форме (forme fruste) и психическое перевозбуждение. Нервно-психический шок, а также острое перенапряжение, простые механические толчки (при подвижных внутренних органах) также могут вызвать, а иногда и прекратить припадок. Предсказание в отношении .жизни всегда благоприятно, лишь при значительном поражении сердечной мышцы с наклонностью к нарушениям циркуляции (недостаточность кровообращения II и III степени, особенно при коронаросклерозе) длительные припадки пароксизмальной тахикардии представляют опасность. Профилактика. Психогигиена, устранение острого перенапряжения нервной системы и источников рефлекторного влияния на сердце (например, блуждающей почки), утомляющей физической работы при органическом поражении сердца и пр. Лечение. При выраженном психоневрозе и аллергических состояниях лечение направлено главным образом в эту сторону: психогигиена и устранение аллергенов может прекратить экстрасистолию. При экстрасистолиях, связанных с физическим напряжением, нередко обнаруживается сердечнососудистая недостаточность I степени, которая лечится по правилам, указанным в соответствующем месте. При вагусной экстрасистолии полезны препараты атропина. Валерианаты, бромиды, кодеин, особенно же бромистый хинин полезны при общем нервном возбуждении. Адонилен назначают при экстрасистолии движения (симпатикогенной), при вагусной экстрасистолии он не назначается. Само собой понятно, что при дигиталисовой (адониленовой и пр.) экстрасистолии (бигеминии) вещества группы наперстянки должны быть немедленно отменены. Если же прекращение дигитализации нежелательно, можно соединить вещества группы наперстянки с атропином (белладонной) или хинином (resp. хинидином). Хинин (особенно его бромистая соль) и хинидин полезны (в малых дозах) при всех формах экстрасистолии, так как этот алкалоид понижает функцию возбудимости (к сожалению, и сократительности, особенно хинидин в больших дозах). При признаках недостаточности сердца хинин, а особенно хинидин, назначают с большой осторожностью именно из боязни подорвать сократительную функцию миокарда. Для прекращения приступа пароксизмальной тахикардии применяют ряд приемов, рассчитанных на рефлекторное или прямое раздражение блуждающего нерва (resp. его ядра), а также прибегают к подавлению функции возбудимости при помощи хинина. Больные и сами иногда пробуют вызвать рвоту или принимают проносные средства (возбуждение n. vagi со стороны пищеварительного тракта), садятся на корточки (рефлекс Эрбена с аорты), ложатся на кровать со свешенной вниз головой и т. и. Применяются следующие способы раздражения блуждающего нерва: давление на оба глаза или на sinus caroticus (место разветвления на шее а. carotis communis). Давить нужно достаточно сильно и продолжительно. Приступ может прекратиться через 1—2 минуты. Очень большая настойчивость опасна у артериосклеротиков с низким кровяным давлением (так как указанный прием действует и депрессорно) и при значительной дегенерации миокарда (в частности, при предсердной форме пароксизмальной тахикардии), так как мы знаем случаи перехода под влиянием давления на глаза пароксизмальной тахикардии в постоянную мерцательную аритмию. Вещества дигиталисовой группы (гитален, строфантин), действующие ваготропно и инотропно (на функцию сократительности), могут иногда оборвать приступ. Более верного эффекта можно ожидать от внутривенных вливаний (строфантин, хинин), которые нужно всегда проводить очень медленно (3 минуты по часам). Rp. Pulv. foliorum Digitalis 0,05 Sacchari lactis 0,3 M. f. pulv. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку 3 раза в день Rp. Natrii bromati 15,0 Extr. Belladonnae 0,3 Aq. Menthae 30,0 | |
| Категорія: Заболевания сердечно-сосудистого аппарата | | |
| Переглядів: 143 | |
АРИТМИИ