ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (TUBERCULOSIS PULMONUM) Этиология. Туберкулез легких вызывается палочкой Коха человеческого или бычьего (реже) типа. Палочки Коха проникают в организм человека через дыхательные пути и пищеварительный тракт. Патогенез. Легочный туберкулез развивается вследствие попадания палочек Коха в бронхи и легочные альвеолы или из вдыхаемого воздуха (аэрогенное происхождение легочного туберкулеза), или из туберкулезных очагов в других органах (лимфатические железы — гематогенное происхождение легочного туберкулеза). Развитию туберкулеза, кроме заражения и попадания туберкулезных палочек в организм человека, способствуют неблагоприятные условия, в которых живет и работает человек, алкоголизм/ тяжелые болезни. После первичной инфекции, часто много лет спустя, из старого железистого казеозного очажка, даже омелотворенного, или в результате добавочной инфекции (суперинфекции) извне в легком образуются новые изменения, которые в зависимости от колеблющейся сопротивляемости организма и специальных анатомических условий (прорыв инфекции в сосуд) либо носят фиброзный характер, либо дают картину рассеяния, или же сразу, а иногда как наслоение .на предыдущие формы, выявляются в виде различных типов неустойчивых инфильтративных поражений ограниченных очагов бронхопневмонии. На любом этапе развития процесса под действием сил природы или в результате вмешательства могут начаться репаративные (фиброзные) процессы и наступить клиническое выздоровление или даже излечение. Конечно, в каждом отдельном случае шансы на выздоровление различны в зависимости от характера и тяжести изменений. Туберкулезный воспалительный инфильтрат в легком может рассосаться или трансформироваться, оставив на рентгенограмме индуративное поле, или перейти в творожистый некроз, который при ограниченном процессе может в случае благоприятного течения подвергнуться петрификации. В неблагоприятных случаях из инфильтрата в результате его частичного или полного некроза образуется каверна. Образовавшаяся каверна (круглая, «ранняя каверна») может самостоятельно зажить (редко). Если же она остается, то делается источником образования дочерних туберкулезных очагов, является воротами классической кавернозной чахотки с ее хорошо известными терминальными картинами в том случае, если рациональное лечение запоздает или если сопротивляемость организма с самого начала низка. Правда, следует иметь в виду, что в любой фазе процесса при наличии хорошей сопротивляемости организма могут начаться репаративные изменения, но это относится к процессам с небольшим распространением. При широком распространении процесса он чаще прогрессирует, давая ремиссии: для хронического туберкулеза характерно волнообразное течение, чередование периодов обострений с периодами относительного благополучия и затихания. Часто к основному легочному страданию присоединяется туберкулез гортани и кишечника. Симптомы. Клиническая картина легочного туберкулеза очень разнообразна. Туберкулез может протекать в виде острого процесса; чаще он протекает хронически в продолжение многих лет, давая периодически ухудшения (вспышки), а иногда длительные промежутки затишья. Начальные явления при туберкулезе легких иногда походят на симптомы других заболеваний. Острое начало легочного туберкулеза, нередко встречающееся у людей крепких, казавшихся до того здоровыми, часто напоминает грипп: повышение температуры, кашель, мокрота, головная боль («псевдогриппозный симптомокомплекс»). Заболевание тянется дольше обычного гриппа, сопровождается кровохарканием, затяжной повышенной температурой. В таких случаях рентгеновское исследование и анализ мокроты часто помогают определить туберкулезную природу заболевания. Иногда такое начало легочного туберкулеза, принимаемое за простой грипп, проходит незаметно для больного. При медленном развитии туберкулез легких по своему течению может напоминать неврастению, анемию, заболевания желудка, малярию, хлороз и т. п. Разнообразные общие симптомы: слабость, утомляемость, потеря аппетита, диспептические явления, исхудание, быстрая потеря веса, сердцебиения, небольшие подъемы температуры по вечерам (до 37,2—37,6°), боли в груди, в спине между лопатками, покашливание, сухой кашель, мокрота, иногда с примесью крови, поты по ночам, постепенно усиливаясь, начинают беспокоить больного. Нередко больной не замечает даже значительных туберкулезных поражений легких, и они обнаруживаются при случайном осмотре. Жалобы туберкулезного больного на общие симптомы в начале болезни такие же, как и при ряде других заболеваний, и мало характерны для туберкулеза. Необходимо иметь сведения о семье больного, о состоянии здоровья родителей, контакте больного с бациллярными туберкулезными больными, состоянии здоровья больного и перенесенных им в различных возрастах заболеваниях. Обязательно надо знать производственные и бытовые условия больного (питание, жилище, условия труда) в различные периоды его жизни, учитывать особенности профессии больного, периоды понижения и утраты трудоспособности. Из перенесенных больным заболеваний надо обратить особое внимание на болезни, имеющие непосредственную связь с туберкулезной инфекцией: плевриты сухие и выпотные, опухание шейных лимфатических желез, фликтены, гноетечение из ушей, частые простудные заболевания верхних дыхательных путей, повторные частые «гриппозные катарры», воспаления легких. В начале легочного туберкулеза часто отмечаются субфебрильные повышения температуры, но происхождение этого признака необходимо тщательно выяснить. Не каждое повышение температуры является спутником лихорадочного состояния (предменструальные повышения температуры, различие температуры в подмышечных впадинах разных сторон, повышение температуры в . жаркие дни у тучных субъектов после работы и движения). Нередко субфебрильная температура зависит от тонзиллитов, поражений придаточных полостей носа, изменений со стороны желчного пузыря, мочеполовых путей, хронических септических состояний, поражений эндокарда, малярии, эндокринных заболеваний. Для туберкулеза характерна упорная субфебрильная температура с амплитудой колебания около 1° и более, особенно если температура (главным образом после физического напряжения) не спадает в часы вечернего покоя перед сном (по Гаеку, температура раздражения туберкулезного очага). Для развитого туберкулезного процесса характерны следующие типы температуры: 1) при тяжелом прогрессирующем туберкулезе наблюдается более или менее высокая лихорадка, часто интермиттирующего типа; под конец жизни иногда отмечается снижение температуры; 2) при тяжелом хроническом туберкулезе легких в периоды затихания и без выраженного прогрессирования необходимо систематически следить за температурой больного (особенно по вечерам), так как режим больного (постельное содержание, покой, движение) в основном регулируется в зависимости от этих данных; 3) при подостро прогрессирующем легочном туберкулезе типичны вечерние повышения температуры, которые после физического напряжения, волнения, движения обнаруживают склонность еще больше повышаться; при свежих процессах периоды повышения температуры обычно кратковременны, причем иногда температура снижается, несмотря на ухудшение в течении местного процесса (например, инфильтраты с размягчением); 4) при стационарном состоянии легочного туберкулеза нормальная температура вечером обнаруживает склонность повышаться лишь при более сильных раздражениях, что и является контролем поведения больного (режим, движение, покой, трудовая нагрузка); 5) при выздоровлении колебаний температуры не бывает даже после физического напряжения и лишь иногда при этом наблюдаются кратковременные и незначительные подскоки температуры. Строгого соответствия между степенью повышения температуры и тяжестью процесса может и не быть. Легкая потливость у туберкулезного больного (при ходьбе, теплом укрывании в постели) напоминает потливость при тиреотоксикозах. Появление регулярных ночных потов у туберкулезного больного свидетельствует об известной тяжести процесса. Проливные ночные и холодные («предутренние») поты характерны для тяжелых случаев легочного туберкулеза. Нарушения аппетита — один из самых ранних признаков туберкулезного процесса. Неустойчивость веса и исхудание обычно сопровождают активный туберкулез. При ухудшении процесса часто отмечается выраженное падение веса. Тяжелые случаи туберкулеза сопровождаются кахексией. Увеличение веса у туберкулезного больного при наличии других благоприятных общих и очаговых данных (снижение температуры, исчезновение потов, улучшение аппетита, уменьшение выделения мокроты, уменьшение рентгенологически установленных изменений) является благоприятным моментом. Боли у туберкулезного больного локализуются в различных местах (в плечах, в груди, в боку, в спине, в суставах ног). Иногда встречающаяся у туберкулезных больных одышка в выраженной форме зависит от разных причин: от состояния нервной системы, легко возбудимой под влиянием туберкулезной интоксикации, уменьшения дыхательной поверхности легких, нарушений сердечной деятельности, застойных явлений в малом кругу кровообращения. Кашель является частым симптомом легочного туберкулеза и бывает различно выражен (от редкого покашливания при начальных формах легочного туберкулеза и до жестоких приступов кашлевого раздражения, сопровождающихся нередко рвотой, при кавернозном туберкулезе легких). Кровохаркание нередко бывает первым симптомом легочного туберкулеза. Необходимо при этом различать выделение крови из верхних дыхательных путей, из носоглотки, десен. При выраженном туберкулезе легких кровохаркания могут быть различны по частоте, характеру, количеству выделяемой крови (жилки крови в мокроте, плевки крови, профузные легочные кровотечения), а также и по длительности. Различают начальные небольшие кровохаркания (например, при инфильтратах), небольшие застойные кровохаркания, иногда лишь в виде примеси крови к мокроте при фиброзных формах легочного туберкулеза и большие профузные (с большой кровопотерей) кровотечения при кавернозных формах. После кровохаркания необходимо следить за температурой: повышение температуры на 2—3 дня вызывается всасыванием излившейся крови; более длительное повышение температуры говорит обычно о развитии аспирационной, часто творожистой пневмонии. Повышенная возбудимость нервной системы характерна для больных с легочным туберкулезом. Часто у них наблюдается более или менее выраженный неврастенический симптомо-комплекс (неустойчивость, чередование депрессивных состояний и эйфории, нарушение сна, быстрая утомляемость и т. п.). У туберкулезных больных нередко отмечают нарушения функции вегетативной нервной системы, дистонии (тахикардия, ощущение жара, познабливание, потливость, холодные руки, румянец на щеках). При хронических цирротических формах легочного туберкулеза со склеротическими изменениями в средостении наблюдается слабость, головокружение, сердцебиение, тахикардия, боли за грудиной, лабиринтопатия. Нередко при выраженном туберкулезе легких наблюдается понижение кровяного давления. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются гипохилия, колиты спастического характера. Активный туберкулез у женщин вызывает нарушение менструального цикла (выпадения, дисменоррея). Для истощенного чахоточного больного часто характерен habitus phtisicus: длинная узкая грудная клетка, широкие межреберные промежутки, острый надчревный угол, отстающие лопатки. Нередко среди туберкулезных встречаются астеники без кахексии. Не следует смешивать вторичный habitus phtisicus с астенической конституцией. При более поздних формах туберкулеза во время осмотра иногда отмечаются сморщивания и западения различных участков грудной клетки. Начало заболевания туберкулезом часто обнаруживается у больных с цветущим видом и ненарушенным сложением. Перкуссия (особенно сравнительная на симметричных участках грудной клетки) дает возможность судить о топографии легочных и плевральных изменений в ряде случаев легочного туберкулеза (пневмонические формы, цирроз легких, плеврит и т. д.). Применяют параклавикулярную сравнительную перкуссию при вдохе и выдохе, определяют поля Кренига (перкуторная проекция верхушек легких на поверхности грудной клетки). Кроме выслушивания тембра, ритма-дыхания и хрипов при глубоком дыхании, для обнаружения влажных хрипов важно выслушивание легких после кашля (покашливание в паузе после выдоха). Из признаков полости важны крупнопузырчатые влажные хрипы, звучные хрипы. Изредка встречаются «немые» каверны. Для больших каверн характерно амфорическое дыхание, тимпанический перкуторный звук, изменение перкуторного звука при закрытом и открытом рте (Винтрих), консонирующие крупнопузырчатые хрипы. Рентгеновское исследование легких (просвечивание и снимки) при легочном туберкулезе обнаруживает очаговые тяжевидные и диффузные затенения различной интенсивности. Очаговые тени (размером от просяного зерна и горошины до больших конгломератов) могут быть разрозненными или рассеянными на больших пространствах легочных полей, иногда занимая их сплошь. По интенсивности тени колеблются от хорошо контурированных резких теней (обызвествленные очаги) до нежных с расплывчатыми очертаниями облачковидных образований (при инфильтративных поражениях). Продуктивные очаги (на рентгенограмме) по интенсивности тени уступают петрификатам, но массивнее инфильтративных теней и имеют более четкие очертания. Фиброзные тени, атипично располагающиеся, часто идут от корня в межключичнокорневую, прикорневую и подкорневую зону, занимая либо ограниченные участки, либо большие части легкого. Все тени в рентгенограмме иногда стушевываются, так как легочное поле может быть затенено плевральными наложениями. При кавернах на рентгенограмме видно более или менее ограниченное просветление либо в здоровой легочной ткани, либо в зоне пневмонически измененного легочного поля, либо среди более или менее интенсивного фиброза. По мере развития процесса (организации) каверна отделяется от окружающей легочной ткани кольцевидным валом (капсулой) Иногда (на дне каверны виден горизонтальный уровень жидкого содержимого. За массивными плевральными наложениями каверна может быть совсем не видна. Количество мокроты при легочном туберкулезе бывает различным: при небольших изменениях ее обычно мало, при кавернах же становится много. Мокрота слизисто-гнойная и гнойная. В мокроте находят туберкулезные палочки и сопутствующую флору — стафилококки, стрептококки. При распаде легочной ткани в мокроте находят эластические волокна, часто сохраняющие альвеолярное строение. В крови туберкулезного больного при тяжелых формах туберкулеза, особенно при осложнении туберкулезом кишечника и почек, отмечается понижение гемоглобина и уменьшение количества эритроцитов. Число лейкоцитов часто нормально. Отмечают относительный лимфоцитоз в начале туберкулеза и нейтрофильный лейкоцитоз при казеозных процессах и осложнениях. В начальных стадиях легочного туберкулеза наблюдается падение числа эозинофилов в периферической крови после введения минимальных доз туберкулина (реакция Михайлова). Скорость оседания эритроцитов при. активном туберкулезе легких повышена. Большое и увеличивающееся ускорение оседания эритроцитов является для прогноза неблагоприятным признаком. Кожная туберкулиновая реакция Пирке у взрослых имеет относительно малое диагностическое значение. Различная интенсивность ее у туберкулезного больного дает некоторые данные для суждения о характере туберкулезного процесса (резко выраженная реакция при инфильтративных вспышках, отрицательная реакция при кахексии у тяжелых чахоточных больных). Реакция Пирке может быть отрицательной временно после кори, гриппа и других инфекционных заболеваний. Подкожная туберкулиновая реакция по Коху (0,1—0,5—1 мг старого коховского туберкулина) применяется в безлихорадочных случаях главным образом для исключения диагноза туберкулеза. При отрицательной реакции на введение последней дозы можно с большой вероятностью исключить туберкулез. При положительной реакции наблюдаются общие очаговые и местные явления. Применение этой реакции требует большой осторожности и тщательного наблюдения за больным. С 1938 г., по предложению Всесоюзного совещания туберкулезных институтов, принята новая классификация клинических форм туберкулеза, которую и предложено всем туберкулезным учреждениям СССР применять в практической работе. Клинические формы туберкулеза. А. Легочный туберкулез. 1. Первичный комплекс. 2. Туберкулез бронхиальных желез. 3. Острый милиарный туберкулез. 4. Подострый и хронический диссеминированный туберкулез легких. 5. Ограниченный фиброзно-очаговый туберкулез легких. 6. Инфильтративный туберкулез легких: а) инфильтраты, б) инфильтрирования. 7. Творожистая пневмония. 8. Хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких. 9. Цирроз легких. 10. Плевриты. Характеристика течения. 1. Фазы развития: а) инфильтративная, б) распад, обсеменение, в) рассасывание, г) уплотнение, обызвествление. 2. Распространение и локализация по полям легкого в каждом легком отдельно. Верхнее поле отграничивается от среднего линией, идущей от нижнего угла грудинного конца I ребра и направляющейся кнаружи к нижнему краю II ребра на боковой части груди при фронтальном положении. Среднее поле отделяется от нижнего горизонтальной линией; проходящей через нижний край IV ребра по сосковой линии. Поля обозначаются цифрами 1, 2, 3 (верхнее среднее, нижнее) в каждом легком отдельно в виде дроби: числитель — правое легкое, знаменатель — левое. Отмечаются только пораженные поля. 3. Степень компенсации: А—компенсированный, В—субкомпенсированный, С—декомпенсированный. 4. Бациллярность: БК+, БК—, БК±. Б. Внелегочный туберкулез. 1. Туберкулез костей и суставов. 2. Туберкулез периферических желез. 3. Туберкулез кожи. 4. Туберкулез серозных оболочек (перикардит, перитонит, полисерозит). 5. Туберкулезный менингит. 6. Туберкулез гортани. 7. Туберкулез кишечника. 8. Туберкулез мочеполовых органов. 9. Туберкулез других органов. В. Хроническая туберкулезная интоксикация. Осложнения. Часто туберкулез легких осложняется туберкулезным поражением гортани, кишечника, плевры, мозговых оболочек. Тяжелые случаи осложняются заболеваниями почек, амилоидозом внутренних органов, самопроизвольным естественным пневмотораксом. Распознавание. При начале заболевания легочным туберкулезом приходится исключать грипп, малярию, неврастению, анемию, хлороз, бронхопневмонию другой этиологии, заболевания желудка, тонзиллиты, поражения придаточных полостей носа, заболевания желчного пузыря, мочеполовых путей, хрониосепсис, эндокардит. В случаях более значительных легочных изменений туберкулез не всегда легко отличить от многих хронических заболеваний легких: хронический бронхит, бронхиальная астма, хроническая пневмония, бронхоэктазы, абсцесс легкого, гангрена легкого, сифилис легкого, микозы легкого, актиномикоз, пневмокониоз, рак легкого, эхинококк легкого, лимфогранулематоз, кисты легкого. Предсказание. Исход легочного туберкулеза зависит от формы и характера туберкулезного поражения, течения болезни, возможности и эффективности применения правильного и систематического лечения. При раннем начале лечения, его систематическом проведении и благоприятном действии нередко наблюдается длительное затихание и остановка процесса в легких. Профилактика. Имеют исключительное значение проводимые у нас различные мероприятия: улучшение условий труда и быта широких масс, поднятие их материального благосостояния, улучшение жилищных условий, жилищное и коммунальное строительство, охрана здоровья детей, поднятие общекультурного и санитарно-культурного уровня, развитие и повышение качества работы учреждений здравоохранения, ведущих борьбу с туберкулезом (диспансеры, санатории, больницы, ночные санатории и т. п.). Большое значение имеет раннее выявление и лечение туберкулеза. Во многих случаях туберкулез выявляется при групповых обследованиях взрослых детей с применением общего клинического и рентгенологического исследования. При таких обследованиях руководствуются следующими показаниями: 1. Показания преимущественно клинические: туберкулезные контакты, внелегочный туберкулез (костей и суставов, лимфатических желез, кожи, глаз, гортани, мочеполовых органов и пр.), грипп, особенно повторный, хронические заболевания дыхательных органов (особенно эмфизема, бронхиты, плевриты и т. д.), субфебрильная температура, похудание, поты и проявления еще не объясненной интоксикации; больные стационаров: неясные терапевтические больные (особенно брюшной тиф, малярия, диабет), неясные хирургические больные (особенно проктиты) и больные, подлежащие оперативному лечению, больные детских стационаров, больные психиатрических стационаров, беременные, кормящие матери, больные с воспалительными гинекологическими заболеваниями, частые ангины, тонзиллиты, хронические отиты, фликтены, узловатая эритема. 2. Показания преимущественно профессиональные: педагоги, весь персонал детских учреждений (врачи, сестры, няни, акушерки, кормилицы и т. д.), персонал туберкулезных учреждений, домашние работницы (особенно в семьях с детьми), персонал питомников (коровьих и пр.), работники водоприемников и очистительных сооружений, работники пищевой промышленности и общественного питания, парикмахеры, маникюрши, банщики; ряд специальных профессий полиграфической и химической промышленности. 3. Показания преимущественно социальные: допризывники, военнослужащие сухопутных, морских и воздушных сил (особенно комсостав, первогодники, слушатели и курсанты и т. п.), студенты (особенно медики), учащиеся, детское население, сезонные рабочие, например, на лесозаготовках, переселенцы. Из санитарно-профилактических мероприятий по борьбе с распространением туберкулезной заразы важны: оздоровление жилища бациллярного туберкулезного больного, предоставление больному отдельной кровати, посуды, полотенца, тщательное собирание, обезвреживание и уничтожение мокроты и т. д. Санитарные меры должны проводиться и по месту работы бациллярного больного. Необходимо переводить на другую работу туберкулезных больных с активным и бациллярным туберкулезом, если они могут служить источником заражения для других, особенно для детей (акушерки, работники яслей, детских садов, школ, пищевики, парикмахеры и т. и.). Согласно приказу Наркомздрава СССР и специальному Положению введен обязательный для всех лечебно-профилактических учреждений учет случаев активного туберкулеза органов дыхания. К активному туберкулезу должны быть отнесены: а) все больные легочным туберкулезом с выделением бацилл Коха, б) больные, у которых не обнаружены бациллы Коха при наличии свежих или прогрессирующих форм легочного туберкулеза, подтвержденных клиническими или рентгенологическими данными (стойкие влажные хрипы, длительная повышенная температура, другие явления туберкулезной интоксикации, мягкие очаги или инфильтративные явления на рентгене); в) больные с экссудативным плевритом туберкулезной этиологии, больные бронхоаденитом в активной форме. К больным активным туберкулезом органов дыхания не следует относить больных с явлениями интоксикации неясной этиологии и с сомнительными данными перкуссии и аускультации (приглушение, жесткое или ослабленное дыхание на верхушке и т. д.) при отсутствии явных клинико-рентгенологических данных, говорящих за активный туберкулез, а также практически здоровых людей с затихшими формами легочного туберкулеза после перенесенного плеврита. В целях специфической профилактики применяется вакцинация новорожденных по Кальметту (вакцина BCG — бациллой Кальметт-Герена). Вакцина Кальметта изготовляется во многих микробиологических институтах СССР. Вакцинация производится в детской комнате родильного дома; вакцина дается через рот три раза через день, начиная с 3—6-х суток жизни ребенка. Вакцинации подлежат все новорожденные, не имеющие противопоказаний. Вакцинация производится с ведома родителей. Особо тщательному и полному охвату вакцинацией подлежат: а) новорожденные из туберкулезного окружения (семейный, квартирный, комнатный контакт); б) новорожденные, в окружении которых находятся туберкулезные больные, не являющиеся бацилловыделителями; в) новорожденные из общежитий и семей, в которых были зарегистрированы случаи смерти от туберкулеза. Противопоказаниями к даче вакцины Кальметта являются следующие состояния и заболевания новорожденных: а) повышение температуры выше 37,6°, б) упорное срыгивание, в) выраженные диспептические расстройства, г) заболевания, влияющие на общее состояние ребенка (резко выраженная пиодермия, пузырчатка обыкновенная, кожные абсцессы, флегмоны, отит, грипп, воспаление легких и др.), д) вес менее 2 000 г. Дети из туберкулезного окружения могут быть вакцинированы и при меньшем весе. Вакцинируются также дети более старшего возраста, подростки и взрослые, дающие отрицательные туберкулиновые реакции. Лечение. Легочный туберкулез требует комбинации ряда терапевтических методов: гигиено-диететическое лечение с климатотерапией, физиотерапией, трудовым режимом и легочной физкультурой в санаторных учреждениях; хирургическое лечение — коллапсотерапия; специфическое лечение туберкулином, хемотерапия, симптоматическое лечение и неотложная помощь. Гигиено-диэтетическое лечение включает психотерапию, воздействие на психику больного, правильное питание больного, регламентированный режим покоя и движения и ряд закаливающих больного процедур (аэротерапия, физиотерапия и климатотерапия). Питание туберкулезного больного должно быть смешанным, умеренно усиленным — 3500— 4000 калорий в день. Количество белков должно быть не ниже 1,5—2 г на 1 кг веса. Большое значение в питании туберкулезного больного имеют жиры (до 70—100 г в день) и витамины. Питание должно быть согласовано с режимом больного. Туберкулезных больных в отношении реяшма покоя и движения можно разбить на несколько групп. Для высоколихорадящих декомпенсированных больных при острых формах туберкулеза и обострениях хронического процесса необходим постельный реяшм. Для субкомпенсированных туберкулезных, выздоравливающих после обострения процесса, нужен режим покоя с лежанием на воздухе. Нелихорадящим, близким к компенсации после затихания острых явлений, разрешаются прогулки, лечебная физкультура и дозированный труд. Для восстановивших трудоспособность компенсированных больных нет надобности существенно регламентировать их режим дня и движения — такие больные находятся под наблюдением диспансера. Аэротерапия — лежание на воздухе на верандах летом и зимой, летом воздушные ванны — является основным закаливающим мероприятием при легочном туберкулезе, успокаивающим и тонизирующим психику и вегетативную нервную систему больного и улучшающим легочную вентиляцию. Лучшей формой, позволяющей сочетать все элементы гигиено-диететического лечения туберкулезного больного, является туберкулезный санаторий. В СССР имеются легочно-туберкулезные санатории в различных частях страны и на климатических курортах. В основном туберкулезные больные лечатся в местных туберкулезных санаториях. В части случаев легочного туберкулеза, если лечение в местных санаториях не дает заметных результатов, больных с известным запасом сил без высокой лихорадки, без склонности к повторным профузным кровохарканиям, без прогрессирующего истощения, без резких проявлений вегетативного невроза, с более или менее выраженной наклонностью к заживлению можно направлять в санаторные учреждения на климатических курортах. На приморские курорты можно направлять больных с продуктивными и продуктивно-фиброзными формами легочного туберкулеза, с инфильтративными процессами, не поддающимися лечению на местах, причем активное вмешательство не требуется или невозможно, больных с рецидивирующими сухими плевритами или длительно не рассасывающимися безлихорадочными экссудатами, больных с хроническими формами диссеминации (холодные диссеминации): На горные климатические курорты можно направлять с профилактической целью выздоравливающих, ослабленных, с хроническими изменениями со стороны лимфатического аппарата, практически здоровых (закрытые формы легочного туберкулеза с клинически старыми изменениями), которые справились с туберкулезным процессом либо самостоятельно, либо в результате хирургического вмешательства. С лечебной целью на горные курорты можно направлять больных с ограниченными склерозами, продуктивнофиброзными изменениями, фиброзно изменяющимися инфильтратами или другими формами без рентгенологически выраженной деструкции, а также больных с ограниченными, не изменяющимися в течение длительного времени инфильтратами (холодные инфильтраты). Больные с продуктивными и фиброзно изменяющимися формами легочного туберкулеза без склонности к профузным кровохарканиям и без выраженных неврозов могут быть направлены на степные кумысные курорты (Шафраново, Чкаловская область, Боровое). В большинстве случаев легочного туберкулеза солнцелечение противопоказано. В системе закаливающих мероприятий при легочном туберкулезе большое значение имеют водные процедуры: обтирание холодной водой по утрам и души. Из методов хирургического лечения легочного туберкулеза наиболее широко применяется искусственный пневмоторакс, который дает наилучшие результаты при процессах типа инфильтрата или пневмонии с наличием распада легочной ткани. При кавернах искусственный пневмоторакс применяется при хроническом рассеянном туберкулезе, при фиброзном процессе (особенно при наклонности к кровотечениям). При экссудативно-казеозных формах туберкулеза творожистой пневмонии пневмоторакс обычно не дает результатов. Начинать лечение искусственным пневмотораксом необходимо в стационарной обстановке. При гладком течении и эффективности дальнейшее лечение искусственным пневмотораксом можно продолжать амбулаторно. Лечение, искусственным пневмотораксом обычно производится длительно, в среднем 2—4 года. Более строгий отбор больных и наблюдение за ними необходимы при применении двустороннего пневмоторакса. При недостаточной эффективности искусственного пневмоторакса применяются дополнительные вмешательства: пережигание плевральных спаек по Якобеусу, искусственный паралич диафрагмы (размозжение диафрагмального нерва, алкоголизация его, френикотомия, экзерез диафрагмального нерва). При невозможности наложить искусственный пневмоторакс следует после консультации со специалистами поставить вопрос о больших хирургических вмешательствах (торакопластика, внеплевральная пломбировка, внеплевральный пневмоторакс). Туберкулинотерапия применяется у больных без резкого истощения, повышенной температуры, наклонности к быстрому прогрессированию процесса при фиброзно-продуктивных и фиброзных формах легочного туберкулеза, при затяжных экссудативных плевритах. Лечение туберкулином весьма длительно и требует большого внимания со стороны врача. Хемотерапия применяется при инфильтративных поражениях, при которых коллапсотерапия невозможна или не дает достаточного эффекта. Симптоматическое лечение. Лихорадка в большинстве случаев уступает описанным мероприятиям гигиено-диэтетического характера (покой, аэротерапия, гидротерапия). Иногда при изнуряющей лихорадке приходится прибегать к небольшим дозам жаропонижающих (хинин, пирамидон, фенацетин). При упорном кашле дают кодеин, дионин, героин. Нередко упорный кашель уступает внутривенным вливаниям хлористого кальция. Иногда при туберкулезе приходится прибегать к отхаркивающим (апоморфин, сенега, термопсис, боржоми). Часто глоток воды и задержка кашля позволяют больному подавить кашлевое раздражение и прервать приступ. Успокаивает кашель питье теплого молока на ночь. При кашле, сопровождающемся болями в боках, лихорадящим для успокоения кашля и снижения температуры ставят крестообразные компрессы без вощаной пли клеенчатой бумаги. Аппетит у туберкулезного больного часто улучшается при систематической аэротерапии и закаливающих водных процедурах. Для улучшения функции органов кровообращения при легочном туберкулезе, особенно при явлениях со стороны вегетативной нервной системы, повышенной возбудимости и гипотоническом симптомокомплексе, хорошее влияние оказывает бром. При цирротических процессах с нарушением функции дыхания, учащением его, одышкой и застоем в малом кругу назначают наперстянку и гитален. Наперстянку можно давать одновременно с хлористым кальцием. При тяжелой сердечной недостаточности применяются инъекции камфоры, кофеина, адреналина и т. д. При остром кислородном голодании (спонтанный пневмоторакс, чрезмерное развитие газового пузыря при лечебном пневмотораксе после хирургического вмешательства) больному легочным туберкулезом, кроме причинного лечения (откачивания газа из полости пузыря, удлинения сроков между вдуваниями), помогает применение кислорода: вдыхание, подкожное введение, при лечебном пневмотораксе введение кислорода в плевральную полость. Ночные поты у больного с начальными формами легочного туберкулеза обычно уменьшаются при гигиено-диэтетическом режиме и исчезают с улучшением общего состояния. Чтобы уменьшить поты, больной не должен очень тепло укрываться. Комнату больного следует хорошо вентилировать. Помогает обтирание больного смесью одеколона с уксусом (1: 3), ароматическим уксусом и т. п., приемы внутрь камфорной кислоты, питье теплого отвара шалфея. При сильных ночных потах приходится назначать на ночь подкожные инъекции камфоры, а также атропин. Лихорадка при туберкулезе в основном лечится гигиенотерапевтическим режимом и редко требует медикаментозного лечения. Больным, изнуренным ежедневными подъемами температуры, приходится давать жаропонижающее (пирамидон, фенацетин, аспирин) дробными малыми дозами, начиная приемы за 2—3 часа до обычного подъема температуры. Сон больного часто улучшается в результате хорошей вентиляции комнаты, где спит больной (открытая форточка, открытое окно в теплое время года). При упорной бессоннице приходится назначать бромистый натрий, иногда с кодеином или веронал. Лечение кровохаркания зависит от его характера. При небольшой примеси крови к мокроте, встречающейся нередко при хронических фиброзных поражениях, абсолютного покоя не требуется, и больной может ходить. Из лекарств в таких случаях хорошо действует наперстянка и камфора. В постель больных приходится укладывать при более значительных кровохарканиях и легочных кровотечениях. Для уменьшения кашля больному дают кодеин, при более резком кашле подкожно вводят один шприц морфина. Дозы наркотиков не должны быть велики; ими не нужно совсем подавлять кашлевой рефлекс, чтобы не усиливать аспирацию излившейся крови в нижние отделы легких. Для повышения свертываемости крови применяется внутривенное вливание 5—10% раствора хлористого кальция. Часто кровохаркание уменьшается при питье крепкого раствора поваренной соли (3—5 чайных ложек соли на полстакана воды; пить чайными или столовыми ложками). При упорных кровохарканиях приходится применять наложение эластического резинового жгута на конечности для разгрузки кровообращения. Можно назначать желатину внутрь в виде желе. Иногда кровохаркание уменьшается после подкожного введения лошадиной сыворотки. При профузном долго длящемся кровохаркании с преобладанием процесса на одной стороне, если удается определить легкое, из которого выделяется кровь, приходится прибегать к наложению искусственного пневмоторакса на эту сторону. Иногда в таких случаях для прекращения кровохаркания бывает достаточно сравнительно небольшого газового пузыря. Rp. Chinini hydroclilorici 0,2 М. f. pulv. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку 2 раза в день | |
| Категорія: Заболевания органов дыхания | | |
| Переглядів: 174 | |
ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (TUBERCULOSIS PULMONUM)