ПЛЕВРИТ (PLEURITIS). Этиология и патогенез. Воспаление плевры чрезвычайно часто встречается как симптоматическое проявление при различных заболеваниях легких (при туберкулезе, пневмонии, раке, легочных нагноениях, бронхоэктазах, эхинококке, сифилисе и инфаркте легких), заболеваниях средостения и перикарда, брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, паранефрит), болезнях, связанных с общей интоксикацией организма (уремия). Симптоматические плевриты, большей частью сухие, характеризуются фибринозным воспалением и пластическими процессами в плевре. Наряду с симптоматическими часто встречаются плевриты, имеющие самостоятельное клиническое значение и ошибочно называемые «первичными». Это большей частью серофибринозные или геморрагические экссудативные плевриты. В этиологии этих форм главную роль играет туберкулез бронхиальных и медиастинальных желез или легких, причем воспаление плевры зависит часто не столько от обсеменения ее туберкулезными бугорками, сколько от гиперергической реакции на туберкулезную инфекцию или туберкулиновую интоксикацию (инфекционно-аллергический плеврит). Туберкулезные плевриты составляют 80—90% всех случаев плеврита. На втором месте стоят мета- или парапневмонические плевриты, на третьем — раковые плевриты, которые развиваются на почве нарушения крово- и лимфообращения в плевре при раковых лимфангоитах вследствие перехода раковой опухоли на плевру или в результате вторичной инфекции при распаде рака легкого. Ревматические плевриты исключительно редки, встречаются у ревматиков в сочетании с суставными поражениями. ПЛЕВРИТ ГНИЛОСТНЫЙ (PLEURITIS PUTRIDA) развивается на почве гангрены, бронхоэктазов с гнилостным бронхитом, при ранениях грудной клетки. Симптомы. Характеризуется особенно злокачественным течением: тяжестью общего состояния, кахексией, упадком сил, высокой температурой. Гной содержит гнилостную флору, детрит, подвергшиеся жировому перерождению лейкоциты; имеет бурую окраску. Лечение оперативное с малой надеждой на успех. ПЛЕВРИТ ГНОЙНЫЙ (PLEURITIS PURULENTA) может быть осумкованным и неосумкованным. Чаще всего гнойный плеврит является осложнением пневмонии, абсцесса легкого, бронхоэктазов, актиномикоза, рака легкого, эхинококка, кавернозной формы туберкулеза, осложненной вторичной инфекцией. Иногда гнойный плеврит присоединяется к поддиафрагмалыюму абсцессу, паранефриту, гнойным процессам в женской половой сфере, распадающемуся раку желудка. Симптомы. Физикальные симптомы при гнойном плеврите те же, что при экссудативном (см.). Общие симптомы несравненно более тяжелы: ознобы, гектическая температура, бледность, похудание, анорексия. Стенка грудной клетки пораженной стороны отечна. Иногда наблюдается пульсация верхних межреберных промежутков вследствие передачи пульсации сердца (empyema pulsans). Течение. Эмпиема плевры имеет наклонность к осумкованию и к прорывам в бронх, трахею, пищевод, средостение, перикард. В первом случае часто наступает излечение после выделения большого количества гомогенного жидкого гноя, в остальных — смертельный исход. При прорыве в подкожную клетчатку образуется абсцесс (empyema necessitatis) с последующим свищом. Длительное течение Распознавание устанавливается пробной пункцией. Предсказание большей частью неблагоприятное, хотя возможно полное излечение. Лечение заключается в повторной эвакуации гноя повторными пункциями с одновременным промыванием плевры физиологическим раствором, приготовленным ex tempore, или раствором риванола (1:10 000) или бактерицида. В ряде случаев хорошие результаты дает сифонный дренаж. В случае неэффективности указанных мероприятий прибегают к резекции ребра. При туберкулезных эмпиемах после предварительного удаления гноя прибегают к введению в плевральную полость парафинового масла (олеоторакс; или к лечению по Вишневскому (резекция ребра и тампонада мазями). Плевриты осумкованные возникают вследствие развития спаек в ходе воспалительного процесса или существования их до начала воспалительной экссудации. Различают пристеночные, междолевые, медиастинальные и диафрагмальные плевриты. Этиология та же, что при обычном плеврите. Симптомы обусловлены локализацией. При междолевых плевритах притупление располагается в виде полосы соответственно границе доли. При больших скоплениях жидкости наблюдаются симптомы ателектаза легочной ткани (бронхиальное дыхание, хрипы). Плевропункцию следует производить длинной иглой в подмышечной области (между IY—VI ребром). При медиастинальных плевритах тупость располагается справа или слева от грудины. Наблюдается смещение сердца вправо или симптомы сдавления верхней полой вены с цианозом и отеком шеи. Во всех случаях имеется типичная рентгеноскопическая картина, без которой диагноз подчас очень труден. Лечение то же, что и при неосумкованном плеврите. ПЛЕВРИТ СУХОЙ (PLEURITIS SICCA) иногда имеет самостоятельное клиническое значение у больных с доброкачественным туберкулезом легких или бронхиальных желез. Симптомы. Проявляется болью в боку, болезненным кашлем, субфебрильной температурой до 38°. Дыхательная экскурсия пораженной половины грудной клетки ограничена. Перкуторный звук не изменен; иногда имеется укорочение перкуторного звука вследствие рефлекторного напряжения грудных мышц. Дыхание ослаблено, прослушивается вначале нежное, а затем более грубое трение плевры. Рентген обнаруживает ограничение подвижности диафрагмы, впоследствии — плевральные сращения. Течение. Заболевание длится от нескольких дней до 2—3 недель. Иногда оно принимает хроническое рецидивирующее течение или заканчивается переходом в экссудативный плеврит. Диафрагмальный сухой плеврит характеризуется болями в подреберье и в области нижних ребер, усиливающимися при дыхании и кашле, болезненными икотой и глотанием. Надавливание на диафрагмальные точки Мюсси. болезненно. Экскурсия легкого ограничена. Дыхание ослаблено. Распознавание с уверенностью ставится на основании шума трения плевры и рентгеноскопии. При межреберных невралгиях и миозитах отсутствует повышение температуры; для них характерны болевые точки Валле при надавливании на межреберья вблизи грудины и в подмышечной области. Предсказание зависит от основного заболевания. Чаще всего сухой плеврит заканчивается излечением, но оставляет после себя сращения, которые могут быть обнаружены рентгеном. Лечение. Постельный режим при повышении температуры и болях. Полноценное питание, рыбий жир, кальций, глицерофосфаты. Симптоматическое лечение: согревающий компресс, банки, горчичники. Небольшие дозы наркотических средств (дикодид, кофеин, дионин) при кашле и болях. Плеврит хилезный наблюдается при повреждении грудного лимфатического протока. Экссудат молочно-белого цвета. Псевдохилезный экссудат содержит подвергшиеся жировому перерождению лейкоциты, развивается на почве застарелых, чаще гнойных экссудатов. ПЛЕВРИТ ЭКССУДАТИВНЫЙ (PLEURITIS EXSUDATIVA). Симптомы. Острое заболевание, начинающееся с боли в боку различной интенсивности, болезненного сухого кашля, постепенно нарастающего повышения температуры до 39—-40°, одышки, потери аппетита. Положение больного вынужденное, на больном боку или на спине; пораженная половина грудной клетки взбухает, голосовое дрожание ослаблено, дыхательная экскурсия ограничена. Перкуторно определяется притупление, переходящее книзу в абсолютную тупость. Верхняя граница притупления образует линию Эллис-Дамуазо, наивысшая точка которой расположена по задней аксиллярной линии. При больших экссудатах спереди под ключицей определяется трахеальный тон Уильяма (повышение тимпанического звука при открывании рта) и звук треснувшего горшка. Близ позвоночника на больной стороне определяется притупленно-тимпанический звук (треугольник Гарланда), на здоровой внизу — тупой звук (треугольник Раухфуса- Грокко). Дыхание в области тупости ослаблено, в области притупления нередко бронхиальное. При рассасывании экссудата — трение плевры. Рентген обнаруживает гомогенное затемнение с косой, подвижной при дыхании верхней границей. Плевропункция (у верхнего края VIII—IX ребра между лопаточной и задней подмышечной линиями) позволяет судцть О характере экссудата: серозном, геморрагическом, гнойном и т. д. В серозном экссудате обычно содержится 4—6% белка, лейкоциты и эритроциты. Для туберкулезных процессов характерно преобладание в разгаре болезни лимфоцитов, для пневмонических и других выпотов — нейтрофилов. Течение. В первом периоде болезни происходит накопление экссудата, резко выражены симптомы интоксикации. Во втором периоде температура снижается, общее состояние улучшается, начинается рассасывание выпота. Нередко, несмотря на улучшение общих симптомов, рассасывание экссудата происходит очень медленно или совсем не наступает, до тех пор пока не будет произведено выкачивание жидкости. Длительность болезни 3—8 недель. После рассасывания экссудата могут образоваться плотные шварты с последующим сморщиванием и западением больной половины грудной клетки со вторичным развитием сколиоза, смещением органов, пневмоциррозом и бронхоэктазиями. Чаще болезнь заканчивается выздоровлением, причем остаются небольшие шварты. Осложнения. Смещение органов (сердца, печени, селезенки), сдавление верхней полой вены, оттеснение диафрагмы со сдавлением нижней полой вены. Распознавание. От крупозной пневмонии плеврит отличается характером притупления и ослабленным дыханием. В сомнительных случаях вопрос решается рентгеном или пробной плевропункцией. Предсказание определяется этиологией заболевания. Туберкулезноаллергические и пневмонические плевриты заканчиваются обычно выздоровлением. В редких случаях при очень больших выпотах наступает смерть от паралича межреберных мышц или эмболии легочной артерии. Лечение. Абсолютный покой, постельный режим вплоть до полного выздоровления. Усиленное, богатое витаминами питание. В первом периоде салициловый натрий 6,0—8,0 в день или аналгин 3 раза в день по 1,0; после падения температуры — хлористый кальций. При падении сердечной деятельности — кофеин, камфора, кардиазол. Болеутоляющие средства: согревающий компресс, горчичники, сухое тепло. Внутрь дикодид, кодеин, дионин в малых дозах. В остром периоде болезни абсолютным показанием для плевропункции и откачивания экссудата является большое скопление жидкости (тупость спереди до II ребра). Количество выпускаемой жидкости не должно превышать 1 л. Выпускание экссудата следует производить очень медленно (опасность быстрого смещения органов, резкого усиления кровенаполнения легкого с возникновением отека легкого). Вторым показанием для откачивания жидкости является недостаточное всасывание экссудата в позднем периоде болезни после падения температуры. Некоторые рекомендуют раннее откачивание экссудата. Откачивание комбинируют с последующим применением диатермии или парафинотерапии. При наличии в легком туберкулезного очага такой метод лечения противопоказан. Откачивание экссудата производят с помощью аппарата Потэна или шприцем. На иглу, которая вводится в плевру, надета резиновая трубка, соединенная со шприцем. Перед тем как снимается шприц, резиновая трубка зажимается пеаном. Откачивание производится шприцем. Rp. Natrii salicylici 1,0 Natrii bicarbonici 0,6 M. f. pulv. D. t. d. N. 15 S. По 1 порошку 6—8 раз в день Rp. Dicodidi 0,005 Sacchari albi 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку 2—3 раза в день | |
| Категорія: Заболевания органов дыхания | | |
| Переглядів: 154 | |
ПЛЕВРИТ (PLEURITIS)