ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

Этиология и патогенез далеко еще не установлены. В возникновении заболевания имеют значение наследственные моменты, инфекции и интоксикации. Имеются указания на роль эндокринных расстройств в ее патогенезе.

Симптомы. Со стороны психики — расщепление психики, т. е. нарушение спаянности отдельных элементов психических функций (интеллекта, аффекта и пр.), оскудение эмоционально-волевой сферы (безразличие, апатия, понижение волевых импульсов). В связи с эмоциональным оскудением и недостаточностью побуждений в мышлении нет слитности, целенаправленности, имеются расстройства, разорванность ассоциаций, персеверация (застревание одних и тех же представлений), амбивалентность (сочетание противоположных понятий, представлений). Очень характерны «задержки», когда мысли внезапно приостанавливаются или же, наоборот, у больного возникает невольный поток мыслей; оба состояния сопровождаются чувством чего-то насильственного. Нередко происходит как бы нарушение целостности «я», утрата «я» (деперсонализация), проявлениями которой является автоматизм, когда мышление и действие становятся автоматическими, теряют связь с «я» больного. Расстройство мышления отражается и на речи: в ней отсутствует речевая мелодия, речь' манерна, имеются неологизмы, т. е. образование непонятных слов, мутизм (полное молчание) и пр. Интеллектуальное и эмоционально-волевое оскудение ведет к аутизму, т. е. к отрыву от окружающей действительности. Большое место занимает обман восприятий, прежде всего слуховые и обонятельные галлюцинации. Соматически головные боли, отсутствие рефлексов зрачка на болевые и другие раздражители, аномалии зрачков, эндогенные колебания веса, температуры, вазомоторные расстройства, расстройства менструаций. В общем надо указать, что решающим является не тот или иной симптом, а сочетание с основным изменением личности в целом, утратой интересов, отгороженностью и т. д. Иногда эти симптомы выражены очень слабо, но тем не менее и здесь имеется постепенно нарастающее изменение личности. В зависимости от отдельных форм доминируют те или иные симптомы, например, при простой форме (schizophrenia simplex) наблюдается нарастающее психическое оскудение, обычно без бреда, галлюцинации, состояние возбуждения; при гебефрении (hebephrenia) отмечается дурашливость, своеобразная детскость, манерность, гримасничание, вычурность, эпизодические бредовые идеи, галлюцинации; при кататонии (katatonia) преобладают расстройства двигательной сферы: кататонический ступор (подолгу, иногда месяцами, не меняют позы, не реагируют на происходящее вокруг) и кататоническое возбуждение, ничем не мотивированное, чисто импульсивное, негативизм (противодействие всему, что от больного требуют), автоматическая подчиняемость (противоположность негативизму — больной всему подчиняется), стереотипия (застывание в одной позе, повторение одного и того же движения), эхопраксия и эхолалия (повторение чужого движения, слова). Далее, при параноидной форме (schizophrenia paranoides) на первом плане бредовые идеи отношения (больной все относит к себе), воздействия (больного гипнотизируют и пр.). Наконец, при ипохондрической форме наблюдаются определенные ощущения в теле, в голове: больной жалуется, что что-то внутри шевелится, голову распирает и т. д.

Профилактика имеет серьезное значение. В тех случаях, когда можно предполагать специфическую наследственную отягощенность или имеются начальные симптомы заболевания, важно предоставить больному хорошие общегигиенические условия: целесообразна жизнь вне города, пребывание на свежем воздухе, хорошее питание, небольшая умственная нагрузка. При выраженных формах заболевания показано помещение в стационар. С введением трудовой терапии коренным образом меняется режим стационара в целом, уменьшается количество потребных снотворных, обертываний и пр. Для шизофреника труд является не только способом укрепления нервно-психических функций, но и средством, противодействующим болезненным аутистическим наклонностям.

Лечение. 1. Терапия наркозом. Сюда относится: метод дробных доз веронала (по 0,25 3—4 раза в день) или за 1—2 часа до сна 1—2 порошка веронала по 0,5 в теплой жидкости, или мединал 1,0 (хорошо с медом). Можно пользоваться клизмами из 10,0 паральдегида и 0,25—0,5мг скополамина по 3—7 клизм в сутки; курс — от 10 дней.

Новые перспективы открыло лечение длительным непрерывным сном смесью Клоэтта. Эта смесь состоит из паральдегида, амиленгидрата, хлоралгидрата, алкоголя, деривата барбитуровой кислоты, дигалена и эфедрина. Важной стороной подготовки к наркозу является состояние желудочно-кишечного тракта; больные остаются в течение нескольких дней на молочной диете; за день до наркоза делается очистительная клизма. Больные с вечера не принимают пищи, утром получают лишь крепкий сладкий чай, ванну и переходят из общей палаты в специальное помещение. Во время самого наркоза необходимо тщательно следить, за санацией рта. Наркотическая смесь вводится капельными клизмами из расчета 0,15—0,18 на 1 кг веса больного в течение 8—10 дней. Больные получают каждые 9—10 часов 6—10 см3 смеси Клоэтта 60,0—100,0 4% раствора глюкозы, а в промежутки каждые 3—4 часа по 400,0 5% глюкозы; ночью вместо глюкозы 400,0 физиологического раствора поваренной соли ректально. Кроме того, профилактически в целях борьбы с кетонурией вводится 2 раза в сутки по 10 единиц инсулина подкожно. Сон обычно наступает через полчаса после введения смеси. Показанием к этой терапии являются прежде всего формы со сноподобным расстройством сознания, далее кататонии, периодические и депрессивные формы; менее показаны параноидные формы; нет эффекта при гебефрении и простых формах. Момент хроничности играет меньшую роль, чем при других мероприятиях. Противопоказания обусловливаются соматикой; резкое нарушение сердечной деятельности, резкое истощение, расстройство почек, дыхательных органов, резкий артериосклероз. Из осложнений самые частые: повышение температуры, явления бронхопневмонии и пр. В последнее время делают попытки пользоваться для прерывистого длительного сна амиталнатрием.

Rр. Barbamyli 0,2—0,3 D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку, несколько раз в день, всего 2,0—4,0 в сутки

При отказе больного принимать внутрь надо амитал вводить клизмой:

Rp. Sol. Barbamyli 3%—40,0 DS. 30 см3 на клизму

Первая фаза опьянения, повышенного настроения сменяется через 30—40 минут фазой сна. Фаза просыпания сопровождается расстройством сознания, дизартрией, саливацией. Противопоказания: заболевание печени и почек. При повышении температуры, тошноте, рвоте, цианозе наркоз необходимо или прервать, или совсем прекратить.

Лечение инсулиновыми шоками. Подкожный метод. Подготовив тельная фаза; утром натощак больному вводят подкожно инсулин, начиная с 4—10 единиц, каждый день повышая на 5—10 единиц; 1 раз в неделю делают перерыв. Таким путем удается вызвать ежедневно «гипогликемическое состояние» (с потливостью, большей частью с ускорением пульса, повышением кровяного давления, с покраснением или побледнением кожи и пр.), в котором больной остается 3—4 часа; дачей 200,0 сахара это состояние купируют. По мере увеличения дозы появляются другие симптомы гипогликемии, которые в развернутой картине гипогликемии вкладываются в четыре стадии: первая стадия сомнолентности и вегетативных симптомов, через 1—2 часа переходящая во вторую стадию — стадию сна с нарастающей сонливостью, легкой оглушенностью. На 3-м часу гипогликемии наступает третья стадия — стадия начинающегося сопора с нарастающей оглушенностью и различными примитивными движениями; больного с трудом удается напоить. Часты церебрально-органические симптомы; беспокойство, хореоподобные движения, миоклонические подергивания и судороги, сопровождающиеся последующей амнезией. Эта стадия условно называется предшоковой. Это состояние на 4—5-м часу переходит в четвертую стадию — стадию сопорозно-коматозную; больной впадает в бессознательное состояние, появляется слюнотечение; иногда нарастают церебрально-органические симптомы; часто отмечаются клонусы, симптом Бабинското; напоить больного не удается. Это состояние условно' называется шоком. С получением шока дозу инсулина перестают увеличивать.

Наряду с классическим методом нахождения шоковой дозы нами предложен метод медленного повышения доз, который уменьшает возможность осложнений, дает шоки при более низких дозах, чем при классическом методе, и снимает резистентность к инсулину; можно также сразу прекратить дачу инсулина. С получением симптомов первой стадии дозу увеличивают на 2—5 единиц, с появлением симптомов второй стадии больного 2—3 дня выдерживают на достигнутой дозе; если шок не наступает, на 4-й день прибавляют 2—3 единицы. Таким образом, выдерживая больного по 2—3 дня на каждой вновь увеличенной дозе, находят минимальную шоковую дозу.

В гипогликемическом состоянии больного держат 3—4 часа. Купируют гипогликемию картофельным супом (350,0 протертого картофеля, 100,0 молока или 10,0 масла, соль по вкусу) и завтраком с добавлением сахара (от 10,0 до 150,0 в зависимости от глубины гипогликемического состояния). Сахар можно заменить картофельной патокой, медом (в тех же количествах). Подготовительная фаза длится 8—14 дней.

Шоковая фаза. Введением ежедневно шоковой дозы инсулина у больного вызывают шоки, причем 1 раз в 7 дней делают перерыв. Величина шоковой дозы индивидуальна (от 4 до 200 и больше единиц), в среднем 30—70 единиц. В шоке больного держат 20—30 минут. Купируют шок введением сахара (200,0) через зонд или внутривенным вливанием 20 см3 глюкозы (40%) С последующей дачей сахара (150,0—200,0). Сахар можно заменять картофельной патокой, медом полностью (в тех же количествах) или частично (в любых пропорциях). Порцию сахара уменьшают на 25%, дополнительно давая больному картофельный суп. Больной начинает выходить из шока: при купировании через зонд — через 15—20 минут} после глюкозы — через 1—2 минуты. Если шок затягивается, повторно вводят каждый час 20—40 см3 40% глюкозы, дополнительный сахар (100,0—200,0). При резком падении сердечной деятельности вводят подкожно адреналин, сердечные. В среднем больной проделывает 30 шоков. Затем дозы инсулина снижают на 5—20 единиц. Можно также сразу прекратить дачу инсулина. Курс лечения длится 2—3 месяца. Наилучший эффект дают свежие случаи, с небольшой давностью заболевания и с острым течением (преимущественно галлюцинаторно-параноидные, кататоно-параноидные и параноидные формы). При значительной давности заболевания некоторый эффект дают случаи, не сопровождающиеся заметным распадом личности, без выраженного дефекта, с аффективной сохранностью. Из серьезных осложнений возможны: затянувшиеся шоки, парадоксальная реакция (усиление гипогликемических симптомов после введения сахара), отек легких, преколлапсные состояния и коллапс. Эпилептиформные припадки не являются серьезным осложнением и опасны лишь при тенденции к переходу в эпилептический статус. При правильном ведении шоковой терапии и осторожной дозировке осложнения редки.

Внутривенный метод. При завышенных шоковых дозах рекомендуется вводить инсулин внутривенно (дает уменьшение шоковой дозы в среднем на 28%). При ведении инсулиновой терапии на абсолютно минимальных шоковых дозах (по нашему методу) — переход на внутривенный способ ведет к увеличению шоковой дозы, он все же показан в тех случаях, где есть склонность к гипогликемическому возбуждению, к замедленному пробуждению, затяжным шокам, а также при необходимости экономить углеводы.

Судорожная терапия. Для вызывания судорожных припадков больному вводят натощак внутривенно через 2 часа на третий:

Rp. Corasoli 10%—50,0 D. Sterilisetur!
S. По 3—8 см3 внутривенно

Rp. Camphorae tritae 20,0 01. Persicorum 50,0 Sterilisetur!
Adde Aetheris sulfurici 10,0 Стерилизовать масло отдельно, чтобы не улетучивался эфир
DS. По 2—3 см3 внутривенно

При отсутствии коразола или невозможности приготовить камфорную смесь для внутривенного вливания (отсутствие наркозного эфира или масла) можно проводить судорожную терапию введением камфорного масла внутримышечно;

Rp. OI. Camphorati 2%—5,0 D. t. d. N. 10 in amp.
S. Для инъекций; начать с 10 см3

Через 10—15 секунд при введении коразола, через 40—80 секунд  при введении камфоры развертывается большой эпилептиформный припадок, состоящий из клонической, тонической и снова клонической фаз. Судорожная часть припадка продолжается около 1 минуты, сопровождается полной потерей сознания, побледнением, цианозом губ и конечностей, задержкой дыхания, пото- и слюноотделением, непроизвольным испусканием мочи. Вслед за прекращением судорог развертывается так называемая бессудорожная, или «пассивная», фаза припадка с обширной вегетативной симптоматикой на фоне бессознательного состояния. Эта фаза продолжается около 3 минут, вслед за чем начинается период выхода из припадочного состояния (около 20 минут), характеризующийся различными степенями оглушенности. Чаще всего наблюдается астенический тип выхода из припадочного состояния с переходом в кратковременный сон, однако наблюдаются и другие типы: депрессивно-ипохондрический, кратковременное психомоторное возбуждение, эйфорический. По окончании припадка больные должны в течение 2 часов находиться в постели под наблюдением среднего медицинского персонала. Кормить больных рекомендуется не раньше чем через 2 часа после припадка. Кроме развернутого «большого» судорожного припадка, при недостаточности введенной дозы наблюдаются варианты припадка: малый припадок, эквивалент, абортивный припадок, ограничивающийся лишь первой клонической фазой или отдельными клоническими подергиваниями в течение 1—2 минут. Эпилептогенная доза коразола и камфоры индивидуально вариирует в довольно широких пределах; для нахождения индивидуальной минимальной эпилептогенной дозы следует начинать с 2,5 см3 коразола или 1,75 см3 камфоры. Если эта доза не вызывает припадка, то в следующий раз вводят повышенную дозу (коразола на 0,5 см3, камфоры на 0,25 см3) до тех пор, пока больной не начнет реагировать на инъекцию развернутым судорожным припадком. На найденной дозе обычно удается провести весь курс лечения; если же припадки перестают вызываться или возникает один из вариантов припадка, дозу необходимо соответственно увеличить. Курс лечения исчисляется в 10—20 припадков, однако если эффект наступает раньше, нет надобности доводить курс до конца; следует закрепить достигнутые результаты 2—3 припадками и прекратить лечение. С осторожностью следует обрывать лечение до завершения всего курса лишь при кататонических ступорозных формах, так как при прекращении они склонны к рецидивированию. Из форм шизофрении наилучшие результаты дают острая параноидная, депрессивно-параноидная и кататоническая; гебефрения и простая форма дают меньший эффект. Особенно следует подчеркнуть эффективность судорожной терапии при хронических, застарелых формах: больные становятся упорядоченнее, социабильнее и часто могут быть приспособлены к труду в домашней обстановке или в условиях лечебно-трудовых мастерских. Противопоказанием к судорожной терапии являются органические заболевания сердечно-сосудистой системы, активная и субактивная фаза туберкулеза легких, острые и подострые заболевания печени, болезни почек, желез внутренней секреции, костей, суставов, гипертония, органические заболевания центральной нервной системы и острые заболевания периферической нервной системы. Не следует подвергать судорожной терапии резко истощенных больных, а также больных старше 50 лет. Из осложнений при судорожной терапии наиболее существенными являются: вывихи и переломы (хирургическая помощь!), западение языка (фиксировать языкодержателем, искусственное дыхание, лобелии под кожу; профилактически фиксировать язык шпаделем, закладываемым между зубами для предупреждения прикусов языка), падение сердечной деятельности (кофеин под кожу, в крайнем случае — адреналин) и нарушения со стороны дыхания — поверхностное дыхание, остановка дыхания (лобелии под кожу, вдыхание углекислоты, кислорода, искусственное дыхание). К судорожным фармакологическим средствам надо отнести смеси аммониевых солей углекислого аммония или хлористого аммония:

Rр. Ammonii carbonici 10 %_
Ammonii chlorati 5% aa 10,0 Sterilis!
MDS. Для внутривенного введения

Продажный углекислый аммоний представляет собой смесь кислого, углекислого и карбаминовокислого аммония. Смесь должна быть свежеприготовленной. Вводят внутривенно, начиная с 5—6 см3, со скоростью 1 см3 в секунду, набавляя при отсутствии припадка по 1—2 см3 на каждую процедуру. Судорожный припадок появляется через 10—15 секунд и имеет обычно неполный,парциальный характер. Лечение протекает очень легко, не давая обычно никаких осложнений, но эффективность его значительно ниже таковой указанных судорожных средств.

В последнее время, наряду с фармакологическими средствами, большое распространение получает метод электросудорожной терапии, при котором судорожный припадок вызывается специальным электроприбором.

Пирогенно-инфекционная терапия. Специфических показаний к применению того или другого вида пирогенно-инфекционной терапии нет. Безусловного внимания заслуживает маляриотерапия. Наилучший эффект дают острые и подострые кататонические «сдвиги», острые гебефрении, наихудшие результаты — параноидные и особенно простые формы. Противопоказаны случаи с резким истощением и так называемые начальные формы. Методика аналогична применяемой при прогрессивном параличе. Целесообразно количество приступов доводить до 12—16. Инкубационный период после прививки малярии несколько больше, а процент не привившейся малярии выше, чем при прогрессивном параличе. Из других методов этой группы терапии можно указать на судьфозин (препарат серы).

Rр. Sulfuris depurati 1,0 01. Persicorum 100,0 Sterilisetur I
MD. Для внутримышечной инъекции по  2,0

Техника. Каждый 4-й день делают инъекцию сульфозина, причем до употребления ампулу необходимо нагреть (в воде или над пламенем) и встряхнуть, чтобы полностью растворить осаждающуюся серу. Инъекцию лучше всего производить периостально в верхнюю треть бедра, при сильном ожирении и многочисленных варикозных венах — в ягодицу. Температура повышается через 2—6 часов после инъекции, постепенно достигает максимума через 14 часов и в течение суток доходит снова до нормы. Недостатком является болезненность самой инъекции. Курс длится 30 дней; всего 10 инъекций по 2,0; при желании можно, повышая дозу (до 4,0), регулировать поднятие температуры. Сульфозин особенно показан в состояниях истощения и при астении. Хороший результат дают гиперкинетические формы, плохой — параноиды. Противопоказанием являются случаи, при которых имеется склонность к тиреогениым расстройствам. Большим преимуществом этого метода является возможен ность произвольно регулировать температуру, дозировку и полная безопасность. Курс сульфозина можно безнаказанно повторить через 1—2 месяца. Делаются также инъекции терпентинного масла по 1—1,5 см3 в область ягодиц. Эффект получается временный: улучшается соматическое состояние, психотические добавочные симптомы могут исчезнуть.

Церебротерапия (применение мозга в целом). Бычьи или телячьи мозги получают с боен в свежем виде и сохраняют в течение 1—2 дней на льду. Мозг дают в свежем виде, лучше вместе с простоквашей или с кашей, 3 раза в день по 30,0—50,0 в течение 1—2 месяцев, в зависимости от случая. В последнее время стали готовить сухой препарат мозга, который делает этот метод лечения значительно доступнее. Наилучшие результаты дают кататонические и простые формы, причем в этих группах наилучший эффект дают случаи, в которых превалируют пикнические компоненты в конституции и истериоидные черты характера.

Из средств, имеющих целью тонизировать общий обмен веществ, надо указать на переливание крови, протеинотерапию. Переливание крови показано в тех случаях, когда имеются соматические расстройства, как истощение, падение веса и пр.; переливают 500 см3 цитратной крови.

При резком возбуждении, при котором имеется опасность истощения, коллапса, дают физиологический раствор поваренной соли, инсулин и снотворные. При этом надо помнить, что дериваты барбитуровой кислоты действуют в первую очередь на дыхательный центр, поэтому, кроме сердечных, полезно применять кофеин, лобелии и пр. При опасности острой мозговой смерти (при отеке мозга) для понижения давления рекомендуется вводить ректально 100 г сернокислой магнезии на 250 см3 воды или 120 см3 50% раствора поваренной соли внутривенно. В самом крайнем случае прибегают к эфирному или хлороформному наркозу.

При ступоре прибегают к введению в подкожную клетчатку кислорода (ежедневно по 200—300 см3) в течение 2 недель — 1 месяца, к внутривенным вливаниям 10% раствора кальция в количестве 10 см3 ежедневно в течение 1—1.5 месяца и к даче по 0,1 препаратов тиреоидина 2— 3 раза в день.

Трудовая терапия. В острой фазе на первом плане стоит биологическое лечение, в хронической при дефектных состояниях — трудовая терапия, трудоустройство. Необходимо всемерно добиваться того, чтобы больные могли как-нибудь приспособиться к требованиям общественнопроизводственной жизни в соответствии со степенью психической сохранности. При лечении трудом важно иметь в виду содержание трудовых процессов; правильнее выбирать такие занятия, которые имеют практическое значение, делают больных более социабилыіыми. Содержание трудовых процессов должно; быть различно в зависимости от индивидуальности больного, степени поражения психических и биологических функций с целью наиболее полного выявления положительных эмоциональных установок и интересов с его стороны, что в свою очередь чрезвычайно благотворно отражается на сердечно-сосудистой деятельности, мышечном тонусе и вообще на деятельности вегетативно-эндокринного аппарата (в особенности при кататонии). Применяют все виды труда, начиная от примитивно простых и кончая сложными механическими установками с соответствующей диференцировкой труда, с возможностью перевода больных с примитивных на сложные в технологическом отношении трудо- вые процессы. Трудотерапия противопоказана при тяжелых соматических состояниях, при состояниях, требующих покоя (инфекция, высокая температура, истощение), при резком возбуждении, после пункции и, наконец, в состоянии с определенным содержанием бреда, в частности, у пара- ноидов, ипохондриков, больных со стереотипиями, а также при эпилептических абсансах. Вот почему необходима своевременная и возможно ранняя выписка больных; сейчас это делается значительно чаще, чем раньше, и нередко с хорошим результатом.

Категорія: Психические болезни |
Переглядів: 184 | Теги: шизофрения, Schizophrenia