ШИЗОФРЕНИЯ (SCHIZOPHRENIA)

Этиология и патогенез далеко еще не установлены. В возникновении заболевания имеют значение наследственные моменты, инфекции и интоксикации. Имеются указания на роль эндокринных расстройств в ее патогенезе.

Симптомы. Со стороны психики — расщепление психики, т. е. нарушение спаянности отдельных элементов психических функций (интеллекта, аффекта и пр.), оскудение эмоционально-волевой сферы (безразличие, апатия, понижение волевых импульсов). В связи с эмоциональным оскудением и недостаточностью побуждений в мышлении нет слитности, целенаправленности, имеются расстройства, разорванность ассоциаций, персеверация (застревание одних и тех же представлений), амбивалентность (сочетание противоположных понятий, представлений). Очень характерны «задержки», когда мысли внезапно приостанавливаются или же, наоборот, у больного возникает невольный поток мыслей; оба состояния сопровождаются чувством чего-то насильственного. Нередко происходит как бы нарушение целостности «я», утрата «я» (деперсонализация), проявлениями которой является автоматизм, когда мышление и действие становятся автоматическими, теряют связь с «я» больного. Расстройство мышления отражается и на речи: в ней отсутствует речевая мелодия, речь' манерна, имеются неологизмы, т. е. образование непонятных слов, мутизм (полное молчание) и пр. Интеллектуальное и эмоционально-волевое оскудение ведет к аутизму, т. е. к отрыву от окружающей действительности. Большое место занимает обман восприятий, прежде всего слуховые и обонятельные галлюцинации. Соматически головные боли, отсутствие рефлексов зрачка на болевые и другие раздражители, аномалии зрачков, эндогенные колебания веса, температуры, вазомоторные расстройства, расстройства менструаций. В общем надо указать, что решающим является не тот или иной симптом, а сочетание с основным изменением личности в целом, утратой интересов, отгороженностью и т. д. Иногда эти симптомы выражены очень слабо, но тем не менее и здесь имеется постепенно нарастающее изменение личности. В зависимости от отдельных форм доминируют те или иные симптомы, например, при простой форме (schizophrenia simplex) наблюдается нарастающее психическое оскудение, обычно без бреда, галлюцинации, состояние возбуждения; при гебефрении (hebephrenia) отмечается дурашливость, своеобразная детскость, манерность, гримасничание, вычурность, эпизодические бредовые идеи, галлюцинации; при кататонии (katatonia) преобладают расстройства двигательной сферы: кататонический ступор (подолгу, иногда месяцами, не меняют позы, не реагируют на происходящее вокруг) и кататоническое возбуждение, ничем не мотивированное, чисто импульсивное, негативизм (противодействие всему, что от больного требуют), автоматическая подчиняемость (противоположность негативизму — больной всему подчиняется), стереотипия (застывание в одной позе, повторение одного и того же движения), эхопраксия и эхолалия (повторение чужого движения, слова). Далее, при параноидной форме (schizophrenia paranoides) на первом плане бредовые идеи отношения (больной все относит к себе), воздействия (больного гипнотизируют и пр.). Наконец, при ипохондрической форме наблюдаются определенные ощущения в теле, в голове: больной жалуется, что что-то внутри шевелится, голову распирает и т. д.

Профилактика имеет серьезное значение. В тех случаях, когда можно предполагать специфическую наследственную отягощенность или имеются начальные симптомы заболевания, важно предоставить больному хорошие общегигиенические условия: целесообразна жизнь вне города, пребывание на свежем воздухе, хорошее питание, небольшая умственная нагрузка. При выраженных формах заболевания показано помещение в стационар. С введением трудовой терапии коренным образом меняется режим стационара в целом, уменьшается количество потребных снотворных, обертываний и пр. Для шизофреника труд является не только способом укрепления нервно-психических функций, но и средством, противодействующим болезненным аутистическим наклонностям.

Лечение. 1. Терапия наркозом. Сюда относится: метод дробных доз веронала (по 0,25 3—4 раза в день) или за 1—2 часа до сна 1—2 порошка веронала по 0,5 в теплой жидкости, или мединал 1,0 (хорошо с медом). Можно пользоваться клизмами из 10,0 паральдегида и 0,25—0,5мг скополамина по 3—7 клизм в сутки; курс — от 10 дней.

Новые перспективы открыло лечение длительным непрерывным сном смесью Клоэтта. Эта смесь состоит из паральдегида, амиленгидрата, хлоралгидрата, алкоголя, деривата барбитуровой кислоты, дигалена и эфедрина. Важной стороной подготовки к наркозу является состояние желудочно-кишечного тракта; больные остаются в течение нескольких дней на молочной диете; за день до наркоза делается очистительная клизма. Больные с вечера не принимают пищи, утром получают лишь крепкий сладкий чай, ванну и переходят из общей палаты в специальное помещение. Во время самого наркоза необходимо тщательно следить, за санацией рта. Наркотическая смесь вводится капельными клизмами из расчета 0,15—0,18 на 1 кг веса больного в течение 8—10 дней. Больные получают каждые 9—10 часов 6—10 см³ смеси Клоэтта 60,0—100,0 4% раствора глюкозы, а в промежутки каждые 3—4 часа по 400,0 5% глюкозы; ночью вместо глюкозы 400,0 физиологического раствора поваренной соли ректально. Кроме того, профилактически в целях борьбы с кетонурией вводится 2 раза в сутки по 10 единиц инсулина подкожно. Сон обычно наступает через полчаса после введения смеси. Показанием к этой терапии являются прежде всего формы со сноподобным расстройством сознания, далее кататонии, периодические и депрессивные формы; менее показаны параноидные формы; нет эффекта при гебефрении и простых формах. Момент хроничности играет меньшую роль, чем при других мероприятиях. Противопоказания обусловливаются соматикой; резкое нарушение сердечной деятельности, резкое истощение, расстройство почек, дыхательных органов, резкий артериосклероз. Из осложнений самые частые: повышение температуры, явления бронхопневмонии и пр. В последнее время делают попытки пользоваться для прерывистого длительного сна амиталнатрием.

Rр. Barbamyli 0,2—0,3 D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку, несколько раз в день, всего 2,0—4,0 в сутки

При отказе больного принимать внутрь надо амитал вводить клизмой:

Rp. Sol. Barbamyli 3%—40,0 DS. 30 см³ на клизму

Первая фаза опьянения, повышенного настроения сменяется через 30—40 минут фазой сна. Фаза просыпания сопровождается расстройством сознания, дизартрией, саливацией. Противопоказания: заболевание печени и почек. При повышении температуры, тошноте, рвоте, цианозе наркоз необходимо или прервать, или совсем прекратить.

Лечение инсулиновыми шоками. Подкожный метод. Подготовив тельная фаза; утром натощак больному вводят подкожно инсулин, начиная с 4—10 единиц, каждый день повышая на 5—10 единиц; 1 раз в неделю делают перерыв. Таким путем удается вызвать ежедневно «гипогликемическое состояние» (с потливостью, большей частью с ускорением пульса, повышением кровяного давления, с покраснением или побледнением кожи и пр.), в котором больной остается 3—4 часа; дачей 200,0 сахара это состояние купируют. По мере увеличения дозы появляются другие симптомы гипогликемии, которые в развернутой картине гипогликемии вкладываются в четыре стадии: первая стадия сомнолентности и вегетативных симптомов, через 1—2 часа переходящая во вторую стадию — стадию сна с нарастающей сонливостью, легкой оглушенностью. На 3-м часу гипогликемии наступает третья стадия — стадия начинающегося сопора с нарастающей оглушенностью и различными примитивными движениями; больного с трудом удается напоить. Часты церебрально-органические симптомы; беспокойство, хореоподобные движения, миоклонические подергивания и судороги, сопровождающиеся последующей амнезией. Эта стадия условно называется предшоковой. Это состояние на 4—5-м часу переходит в четвертую стадию — стадию сопорозно-коматозную; больной впадает в бессознательное состояние, появляется слюнотечение; иногда нарастают церебрально-органические симптомы; часто отмечаются клонусы, симптом Бабинското; напоить больного не удается. Это состояние условно' называется шоком. С получением шока дозу инсулина перестают увеличивать.

Наряду с классическим методом нахождения шоковой дозы нами предложен метод медленного повышения доз, который уменьшает возможность осложнений, дает шоки при более низких дозах, чем при классическом методе, и снимает резистентность к инсулину; можно также сразу прекратить дачу инсулина. С получением симптомов первой стадии дозу увеличивают на 2—5 единиц, с появлением симптомов второй стадии больного 2—3 дня выдерживают на достигнутой дозе; если шок не наступает, на 4-й день прибавляют 2—3 единицы. Таким образом, выдерживая больного по 2—3 дня на каждой вновь увеличенной дозе, находят минимальную шоковую дозу.

В гипогликемическом состоянии больного держат 3—4 часа. Купируют гипогликемию картофельным супом (350,0 протертого картофеля, 100,0 молока или 10,0 масла, соль по вкусу) и завтраком с добавлением сахара (от 10,0 до 150,0 в зависимости от глубины гипогликемического состояния). Сахар можно заменить картофельной патокой, медом (в тех же количествах). Подготовительная фаза длится 8—14 дней.

Шоковая фаза. Введением ежедневно шоковой дозы инсулина у больного вызывают шоки, причем 1 раз в 7 дней делают перерыв. Величина шоковой дозы индивидуальна (от 4 до 200 и больше единиц), в среднем 30—70 единиц. В шоке больного держат 20—30 минут. Купируют шок введением сахара (200,0) через зонд или внутривенным вливанием 20 см³ глюкозы (40%) С последующей дачей сахара (150,0—200,0). Сахар можно заменять картофельной патокой, медом полностью (в тех же количествах) или частично (в любых пропорциях). Порцию сахара уменьшают на 25%, дополнительно давая больному картофельный суп. Больной начинает выходить из шока: при купировании через зонд — через 15—20 минут} после глюкозы — через 1—2 минуты. Если шок затягивается, повторно вводят каждый час 20—40 см³ 40% глюкозы, дополнительный сахар (100,0—200,0). При резком падении сердечной деятельности вводят подкожно адреналин, сердечные. В среднем больной проделывает 30 шоков. Затем дозы инсулина снижают на 5—20 единиц. Можно также сразу прекратить дачу инсулина. Курс лечения длится 2—3 месяца. Наилучший эффект дают свежие случаи, с небольшой давностью заболевания и с острым течением (преимущественно галлюцинаторно-параноидные, кататоно-параноидные и параноидные формы). При значительной давности заболевания некоторый эффект дают случаи, не сопровождающиеся заметным распадом личности, без выраженного дефекта, с аффективной сохранностью. Из серьезных осложнений возможны: затянувшиеся шоки, парадоксальная реакция (усиление гипогликемических симптомов после введения сахара), отек легких, преколлапсные состояния и коллапс. Эпилептиформные припадки не являются серьезным осложнением и опасны лишь при тенденции к переходу в эпилептический статус. При правильном ведении шоковой терапии и осторожной дозировке осложнения редки.

Внутривенный метод. При завышенных шоковых дозах рекомендуется вводить инсулин внутривенно (дает уменьшение шоковой дозы в среднем на 28%). При ведении инсулиновой терапии на абсолютно минимальных шоковых дозах (по нашему методу) — переход на внутривенный способ ведет к увеличению шоковой дозы, он все же показан в тех случаях, где есть склонность к гипогликемическому возбуждению, к замедленному пробуждению, затяжным шокам, а также при необходимости экономить углеводы.

Судорожная терапия. Для вызывания судорожных припадков больному вводят натощак внутривенно через 2 часа на третий:

Rp. Corasoli 10%—50,0 D. Sterilisetur!
S. По 3—8 см³ внутривенно

Rp. Camphorae tritae 20,0 01. Persicorum 50,0 Sterilisetur!
Adde Aetheris sulfurici 10,0 Стерилизовать масло отдельно, чтобы не улетучивался эфир
DS. По 2—3 см³ внутривенно

При отсутствии коразола или невозможности приготовить камфорную смесь для внутривенного вливания (отсутствие наркозного эфира или масла) можно проводить судорожную терапию введением камфорного масла внутримышечно;

Rp. OI. Camphorati 2%—5,0 D. t. d. N. 10 in amp.
S. Для инъекций; начать с 10 см³

Через 10—15 секунд при введении коразола, через 40—80 секунд  при введении камфоры развертывается большой эпилептиформный припадок, состоящий из клонической, тонической и снова клонической фаз. Судорожная часть припадка продолжается около 1 минуты, сопровождается полной потерей сознания, побледнением, цианозом губ и конечностей, задержкой дыхания, пото- и слюноотделением, непроизвольным испусканием мочи. Вслед за прекращением судорог развертывается так называемая бессудорожная, или «пассивная», фаза припадка с обширной вегетативной симптоматикой на фоне бессознательного состояния. Эта фаза продолжается около 3 минут, вслед за чем начинается период выхода из припадочного состояния (около 20 минут), характеризующийся различными степенями оглушенности. Чаще всего наблюдается астенический тип выхода из припадочного состояния с переходом в кратковременный сон, однако наблюдаются и другие типы: депрессивно-ипохондрический, кратковременное психомоторное возбуждение, эйфорический. По окончании припадка больные должны в течение 2 часов находиться в постели под наблюдением среднего медицинского персонала. Кормить больных рекомендуется не раньше чем через 2 часа после припадка. Кроме развернутого «большого» судорожного припадка, при недостаточности введенной дозы наблюдаются варианты припадка: малый припадок, эквивалент, абортивный припадок, ограничивающийся лишь первой клонической фазой или отдельными клоническими подергиваниями в течение 1—2 минут. Эпилептогенная доза коразола и камфоры индивидуально вариирует в довольно широких пределах; для нахождения индивидуальной минимальной эпилептогенной дозы следует начинать с 2,5 см3 коразола или 1,75 см³ камфоры. Если эта доза не вызывает припадка, то в следующий раз вводят повышенную дозу (коразола на 0,5 см³, камфоры на 0,25 см³) до тех пор, пока больной не начнет реагировать на инъекцию развернутым судорожным припадком. На найденной дозе обычно удается провести весь курс лечения; если же припадки перестают вызываться или возникает один из вариантов припадка, дозу необходимо соответственно увеличить. Курс лечения исчисляется в 10—20 припадков, однако если эффект наступает раньше, нет надобности доводить курс до конца; следует закрепить достигнутые результаты 2—3 припадками и прекратить лечение. С осторожностью следует обрывать лечение до завершения всего курса лишь при кататонических ступорозных формах, так как при прекращении они склонны к рецидивированию. Из форм шизофрении наилучшие результаты дают острая параноидная, депрессивно-параноидная и кататоническая; гебефрения и простая форма дают меньший эффект. Особенно следует подчеркнуть эффективность судорожной терапии при хронических, застарелых формах: больные становятся упорядоченнее, социабильнее и часто могут быть приспособлены к труду в домашней обстановке или в условиях лечебно-трудовых мастерских. Противопоказанием к судорожной терапии являются органические заболевания сердечно-сосудистой системы, активная и субактивная фаза туберкулеза легких, острые и подострые заболевания печени, болезни почек, желез внутренней секреции, костей, суставов, гипертония, органические заболевания центральной нервной системы и острые заболевания периферической нервной системы. Не следует подвергать судорожной терапии резко истощенных больных, а также больных старше 50 лет. Из осложнений при судорожной терапии наиболее существенными являются: вывихи и переломы (хирургическая помощь!), западение языка (фиксировать языкодержателем, искусственное дыхание, лобелии под кожу; профилактически фиксировать язык шпаделем, закладываемым между зубами для предупреждения прикусов языка), падение сердечной деятельности (кофеин под кожу, в крайнем случае — адреналин) и нарушения со стороны дыхания — поверхностное дыхание, остановка дыхания (лобелии под кожу, вдыхание углекислоты, кислорода, искусственное дыхание). К судорожным фармакологическим средствам надо отнести смеси аммониевых солей углекислого аммония или хлористого аммония:

Rр. Ammonii carbonici 10 %_
Ammonii chlorati 5% aa 10,0 Sterilis!
MDS. Для внутривенного введения

Продажный углекислый аммоний представляет собой смесь кислого, углекислого и карбаминовокислого аммония. Смесь должна быть свежеприготовленной. Вводят внутривенно, начиная с 5—6 см³, со скоростью 1 см³ в секунду, набавляя при отсутствии припадка по 1—2 см³ на каждую процедуру. Судорожный припадок появляется через 10—15 секунд и имеет обычно неполный,парциальный характер. Лечение протекает очень легко, не давая обычно никаких осложнений, но эффективность его значительно ниже таковой указанных судорожных средств.

В последнее время, наряду с фармакологическими средствами, большое распространение получает метод электросудорожной терапии, при котором судорожный припадок вызывается специальным электроприбором.

Пирогенно-инфекционная терапия. Специфических показаний к применению того или другого вида пирогенно-инфекционной терапии нет. Безусловного внимания заслуживает маляриотерапия. Наилучший эффект дают острые и подострые кататонические «сдвиги», острые гебефрении, наихудшие результаты — параноидные и особенно простые формы. Противопоказаны случаи с резким истощением и так называемые начальные формы. Методика аналогична применяемой при прогрессивном параличе. Целесообразно количество приступов доводить до 12—16. Инкубационный период после прививки малярии несколько больше, а процент не привившейся малярии выше, чем при прогрессивном параличе. Из других методов этой группы терапии можно указать на судьфозин (препарат серы).

Rр. Sulfuris depurati 1,0 01. Persicorum 100,0 Sterilisetur I
MD. Для внутримышечной инъекции по  2,0

Техника. Каждый 4-й день делают инъекцию сульфозина, причем до употребления ампулу необходимо нагреть (в воде или над пламенем) и встряхнуть, чтобы полностью растворить осаждающуюся серу. Инъекцию лучше всего производить периостально в верхнюю треть бедра, при сильном ожирении и многочисленных варикозных венах — в ягодицу. Температура повышается через 2—6 часов после инъекции, постепенно достигает максимума через 14 часов и в течение суток доходит снова до нормы. Недостатком является болезненность самой инъекции. Курс длится 30 дней; всего 10 инъекций по 2,0; при желании можно, повышая дозу (до 4,0), регулировать поднятие температуры. Сульфозин особенно показан в состояниях истощения и при астении. Хороший результат дают гиперкинетические формы, плохой — параноиды. Противопоказанием являются случаи, при которых имеется склонность к тиреогениым расстройствам. Большим преимуществом этого метода является возможен ность произвольно регулировать температуру, дозировку и полная безопасность. Курс сульфозина можно безнаказанно повторить через 1—2 месяца. Делаются также инъекции терпентинного масла по 1—1,5 см3 в область ягодиц. Эффект получается временный: улучшается соматическое состояние, психотические добавочные симптомы могут исчезнуть.

Церебротерапия (применение мозга в целом). Бычьи или телячьи мозги получают с боен в свежем виде и сохраняют в течение 1—2 дней на льду. Мозг дают в свежем виде, лучше вместе с простоквашей или с кашей, 3 раза в день по 30,0—50,0 в течение 1—2 месяцев, в зависимости от случая. В последнее время стали готовить сухой препарат мозга, который делает этот метод лечения значительно доступнее. Наилучшие результаты дают кататонические и простые формы, причем в этих группах наилучший эффект дают случаи, в которых превалируют пикнические компоненты в конституции и истериоидные черты характера.

Из средств, имеющих целью тонизировать общий обмен веществ, надо указать на переливание крови, протеинотерапию. Переливание крови показано в тех случаях, когда имеются соматические расстройства, как истощение, падение веса и пр.; переливают 500 см³ цитратной крови.

При резком возбуждении, при котором имеется опасность истощения, коллапса, дают физиологический раствор поваренной соли, инсулин и снотворные. При этом надо помнить, что дериваты барбитуровой кислоты действуют в первую очередь на дыхательный центр, поэтому, кроме сердечных, полезно применять кофеин, лобелии и пр. При опасности острой мозговой смерти (при отеке мозга) для понижения давления рекомендуется вводить ректально 100 г сернокислой магнезии на 250 см³ воды или 120 см³ 50% раствора поваренной соли внутривенно. В самом крайнем случае прибегают к эфирному или хлороформному наркозу.

При ступоре прибегают к введению в подкожную клетчатку кислорода (ежедневно по 200—300 см³) в течение 2 недель — 1 месяца, к внутривенным вливаниям 10% раствора кальция в количестве 10 см³ ежедневно в течение 1—1.5 месяца и к даче по 0,1 препаратов тиреоидина 2— 3 раза в день.

Трудовая терапия. В острой фазе на первом плане стоит биологическое лечение, в хронической при дефектных состояниях — трудовая терапия, трудоустройство. Необходимо всемерно добиваться того, чтобы больные могли как-нибудь приспособиться к требованиям общественнопроизводственной жизни в соответствии со степенью психической сохранности. При лечении трудом важно иметь в виду содержание трудовых процессов; правильнее выбирать такие занятия, которые имеют практическое значение, делают больных более социабилыіыми. Содержание трудовых процессов должно; быть различно в зависимости от индивидуальности больного, степени поражения психических и биологических функций с целью наиболее полного выявления положительных эмоциональных установок и интересов с его стороны, что в свою очередь чрезвычайно благотворно отражается на сердечно-сосудистой деятельности, мышечном тонусе и вообще на деятельности вегетативно-эндокринного аппарата (в особенности при кататонии). Применяют все виды труда, начиная от примитивно простых и кончая сложными механическими установками с соответствующей диференцировкой труда, с возможностью перевода больных с примитивных на сложные в технологическом отношении трудо- вые процессы. Трудотерапия противопоказана при тяжелых соматических состояниях, при состояниях, требующих покоя (инфекция, высокая температура, истощение), при резком возбуждении, после пункции и, наконец, в состоянии с определенным содержанием бреда, в частности, у пара- ноидов, ипохондриков, больных со стереотипиями, а также при эпилептических абсансах. Вот почему необходима своевременная и возможно ранняя выписка больных; сейчас это делается значительно чаще, чем раньше, и нередко с хорошим результатом.