СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ (АТЕРОСКЛЕРОЗ МОЗГА, КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ, ТРОМБОЗ СОСУДОВ МОЗГА, ЭМБОЛИЯ)

Этиология и патогенез. Среди причин сосудистых поражений мозга наиболее часты: артериосклероз, гипертоническая болезнь, сифилис, заболевания сердца, различные токсикозы, полицитемия, нарушения обмена. Главную роль играют различные функциональные нарушения мозгового кровообращения: нарушения иннервации сосудов, в особенности вегетативной нервной системы, расстройства эндокринных желез (гипофиза), различные нарушения химической регуляции, могущие влиять как на мозговое кровообращение, так и на регулирующий его синус-каротидный аппарат. В результате всех этих нарушений, наряду с поражением стенок сосудов, могут возникать ангиоспазмы, затрудняющие кровообращение в головном мозгу. Такие вазомоторные расстройства могут присоединяться и к органическим изменениям стенок сосудов мозга, которые далеко не всегда играют главную роль при возникновении мозговых инсультов. Чаще всего при мозговых инсультах поражается средняя мозговая артерия. В мозгу отмечаются то диффузные изменения стенок крупных и мелких сосудов (при артериосклерозе и атероматозе), то очаги резко измененной ткани (при кровоизлияниях или тромбозах).

Симптомы. Расстройства мозгового кровообращения могут быть острые в форме «мозгового инсульта» и хронические в форме артериосклероза или изменений, присоединяющихся к гипертонической болезни. При гипертонической болезни у больных наблюдаются различной интенсивности головные боли, головокружения, иногда в виде меньероподобных приступов; вазомоторно-вегетативные расстройства; у некоторых больных отмечаются ложные и истинные приступы грудной жабы. Кровяное давление бывает резко повышено (150/95—250/140 мм Hg и выше).

При артериосклерозе (атеросклерозе) мозга, являющемся либо следствием, либо сопутствующим гипертонической болезни состоянием, отмечается понижение умственной трудоспособности, снижение памяти, слабодушие, парестезии в конечностях и др. Из объективных нервных. и соматических симптомов могут наблюдаться нерезкие изменения зрачков, асимметрии рефлексов, тремор конечностей, повышение кровяного давления; часто симптомы постарения (морщинистое лицо, поседение и т. п.), проходящие парезы конечностей, афазии, изменение походки, выражающееся в том, что больной ходит мелкими шажками.

Мозговой инсульт (apoplexia cerebri). При кровоизлияниях, реже и эмболиях, больной внезапно теряет сознание; при тромбозах заболевание большей частью развивается постепенно, потеря сознания не обязательна. Если имело место массивное кровоизлияние, в особенности если кровь проникла в желудочки, отмечается коматозное состояние, из которого, в зависимости от тяжести, больной или вскоре выходит, или в этом состоянии и погибает. У некоторых больных отмечается рвота, повышение температуры. В момент инсульта все больные бледны вследствие шокового состояния; при массивных кровоизлияниях на почве гипертонии лицо вскоре делается красным. В первый момент могут отсутствовать рефлексы, которые затем восстанавливаются и повышаются; иногда повышение бывает в самом начале. Патологические рефлексы (Бабинекого и др.) отмечаются почти всегда. Иногда наблюдается чередование повышенного и пониженного тонуса в пораженных конечностях, называемое горметонией; это указывает на прорыв в желудочки мозга. Основной клинический синдром при мозговых инсультах зависит от локализации поражения. При поражении передней мозговой артерии — пирамидная моноплегия (круральная); при правосторонней локализации — левосторонняя апраксия. При поражении средней мозговой артерии в начальной части ее ствола — полная гемиплегия с гемианестезией; при локализации слева — афазия. На противоположной от очага стороне отмечается паралич лицевого нерва центрального типа, язык же уклоняется в сторону паралича (поражение ш. genioglossus). При локализации процесса в коре спастическая моноплегия или моно-парез; другие симптомы — в зависимости от стороны и протяженности очага. При очаге в левой теменной доле — апраксия, аграфия, алексия, амнестическая афазия; при поражении межтеменной дольки — расстройство схемы тела. При поражении задней мозговой артерии отмечается на противоположной от очага стороне «таламический синдром»: гемипарез, гемианестезия, гемиатаксия и гиперпатия. При поражениях сосудов мозговой ножки — альтернирующий паралич Вебера: поражение глазодвигательного нерва на стороне очага, гемипарез или гемиплегия на противоположной. При поражении сосудов моста — синдром Милляр-Гюблера: на стороне очага — паралич VII пары, на противоположной — паралич конечностей; синдром Фовилля: парез отводящей мышцы на стороне очага, гемиплегия на противоположной. При поражении задней нижней мозжечковой артерии, снабжающей продолговатый мозг, — синдром Валленберга: на противоположной от очага стороне диссоциированная анестезия, на стороне очага — паралич мягкого неба и голосовых связок, мозжечковый гемисиндром и синдром Бернар-Горнера. При двустороннем поражении пирамидной системы — явления псевдобульбарного паралича.

Течение и исход. После острого периода инсульта, если больной не погибает, заболевание регрессирует. Степень регресса зависит от очага, возраста больного, общего его состояния и пр. У части больных остаются контрактуры типа Вернике-Манна: рука в состоянии сгибания, нога в экстензии. На парализованных конечностях нередко бывают содружественные движения (синкинезии). Полное восстановление утерянных функций наблюдается редко.

Распознавание. При диагнозе мозгового инсульта в нетипичных случаях необходимо исключить кровоизлияние в опухоль мозга или остро развившуюся опухоль (острые опухоли мозга), при которой имеются застойные соски зрительного нерва, более резко выраженные общемозговые явления. Далее необходимо исключить энцефалит, при котором имеются общие явления, характерные для инфекции, отмечается многоочаговость, нарастание симптомов. Из менингеальных заболеваний надо исключить менингит и субарахноидальное кровоизлияние. Последнее характеризуется преобладанием оболочечных симптомов над очаговыми и наличием крови в спинномозговой жидкости. Должны быть исключены уремия и диабет, для чего необходимо всегда производить тщательное исследование мочи и крови. Эмболия и кровоизлияние развиваются внезапно; тромбоз имеет почти всегда продромальный период с предвестниками. При кровоизлиянии — повышение кровяного давления, при тромбозах — снижение. Тромбоз наблюдается обычно в пожилом возрасте, эмболия — в молодом, кровоизлияние — у людей различного возраста. При эмболии — порок сердца или другой источник эмбола.

Лечение. Мероприятия зависят как от характера (хронический, острый), так и от этиологии заболевания. В целях предупреждения развития гипертонии и склероза больным рекомендуют регулировать труд и отдых. Следует избегать психических травм, которые ухудшают течение и могут обусловить инсульт. Большое значение имеет психотерапевтическое воздействие на больного. Должны быть решительно запрещены все вещества, возбуждающие сосуды: алкоголь, курение. Пища должна быть разнообразной с преобладанием вегетарианских блюд. При необходимости — специальная диета. Ограничение приема жидкости до 4—6 стаканов в день. Яйца даются в ограниченном количестве; тучным субъектам рекомендуется ограничение пищи, в особенности углеводов и жиров. Благоприятно действует бессолевой режим. Медикаментозное лечение при хронических формах сосудистых поражений сводится к применению йода, эффективно действующего при склерозе, даче антисклерозина.

При наличии гипертонии применяются теобромин, диуретин в комбинации с люминалом. При гипертонии с церебральными явлениями хорошо действует кофеин. Снижение давления достигается папаверином. Успешно применяется карбохолин. При доброкачественной форме применяется сальсолин. При подозрении на сифилис рекомендуют ртутно-йодистые. капли Доновани или микстуру Биэта. Начать с 5 капель, прибавлять по 1 капле на прием и довести прием до 50 капель; затем убавлять по 1 капле и дойти до 5, после чего прием прекратить (капли Доновани). Применяется подкожно сыворотка Трунечека по 2,0 в течение 1,5—2 месяцев. Гиперсол дается по 2 столовых ложки 2—3 раза в день. При гипертонии применяется ангиотрофин по 1 см³ ежедневно в течение месяца. При острых инсультах больному предоставляется полный покой. Ставят пиявки или делают кровопускание до 200—300 см³ (не больше!); повторение в зависимости от состояния и кровяного 

При кровоизлияниях — холод на голову, тепло к ногам, при тромбозах — тепло на голову. При запорах необходимо очистить кишечник. При падении сердечной деятельности — инъекция камфоры. При резидуальных параличах с 3—4-й недели заболевания применяют физиотерапию, массаж. Лечение афазии заключается в систематических занятиях с больным, которого обучают говорить. Во многих случаях кровоизлияний в мозг успешно применяется аутогемотерапия. Рекомендуется ее начинать на 3—5-й день после развития инсульта. Начинают с 3 см³ 2 раза в течение 6 дней, прибавляют каждый раз по 1 см³, доходя до 10 см3. Всего делают 12—15 инъекций. Из физиотерапии при хронических формах применяют общий или местный д’арсонваль, ванны Гауффе. В остром периоде при инсультах применять физиотерапию не рекомендуется.
 

Rp. Natrii jodati 8,0 Aq. destill. 200,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды
Rp. T-rae Jodi pro usu interno 10,0
DS. По 5—7 капель в молоке 2 раза в день
Rp. Sajodini 0,5 D. t. d. N. 20
S. По 1 таблетке 4 раза в день
Rp, Kalii bicarbonici 18,0 Kalii nitrici 12,0 Natrii nitrosi 3,0 Aq. destill. 300,0
MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день (антисклерозин)
Rp. Kalii nitrosi 24,0
Natrii bicarbonici 36,0 Aq. destill. 200,0 MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день (микстура Лоудер-Брентопа)
Rp. Diuretini 0,3 Theobromini 0,03 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Diuretini 0,3 Luminali 0,03 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Papaverini 0,05 Sacchari albi 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 10 S. По 1 порошку 2 раза в день
Rp. Hydrargyri bijodati Arsenici jodati aa 0,2 Kalii jodati 2,0 Aq. destill. 60,0
MDS. По 20 капель 2 раза в день после еды
Rp. Salsolini hydrochlorici 0,03 Papaverini hydrochlorici 0,02 Sacchari albi 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 12 MDS. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Carbocholini 0,002 Sacchari albi 0,2 M. f. pulv. D. t. d. N. 12 MDS. По 1 порошку 2—3 раза в депь
Rp. Hydrargyri bijodati 0,1 Kalii jodati
Natrii bicarbonici aa 8,0 Aq. destill. 180,0
MDS. По 1 столовой ложке 3 раза в день после еды (микстура Биэта)