ЗАКУПОРКА ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА (OBTURATIO DUCTI CHOLEDOCHI)

Этиология. Желчные камки, спустившиеся в общий желчный проток и остановившиеся в самой узкой части его (фатеров сосочек), являются основной и самой частой причиной остро развивающейся непроходимости протока. Аскарида, проникшая из кишечника в общий желчный проток, может вызвать те же явления (редкая форма). Опухоли фатерова сосочка или головки поджелудочной железы, хронические воспалительные процессы поджелудочной железы (панкреатит), рубцовые процессы и перегибы протока и, наконец, опухоли брюшной полости, сдавливающие общий желчный проток извне, постепенно сужая просвет протока, в дальнейшем ведут к непроходимости его (хроническая закупорка).

Патогенез. При наличии механического препятствия по ходу желчного протока в вышележащем отделе его, вследствие продолжающегося желчеотделения и связанного с этим повышения давления, развивается расширение желчных протоков, достигающее значительных размеров и распространяющееся и на внутрипеченочные желчные капилляры. Растяжение желчных капилляров может закончиться их разрывом и поступлением желчи в лимфатические пространства и кровеносные сосуды, т.е. непосредственно в общий ток кровообращения. Поэтому при механической желтухе в кровь не только всасывается билирубин, но и поступают другие ингредиенты желчи (желчные кислоты, холестерин). Накопление в крови [желчных кислот ведет к появлению ряда токсических сосудисто-нервных явлений (холемия). Помимо того, механическая желтуха характеризуется и серьезными расстройствами пищеварения, связанными с отсутствием поступления желчи в кишечник (ахоличный стул). Долго длящаяся механическая желтуха ведет к дегенеративным изменениям печеночного эпителия.

Симптомы. Боли в правом подреберье или всей верхней половине живота, носящие коликообразный характер, часто иррадиирующие в правое плечо, лопатку, сопровождающиеся вскоре появившейся желтухой, ахоличным стулом, темной окраской мочи. Позднее увеличение печени в объеме с характерной упругой консистенцией при пальпации ее. Подъемы температуры с ознобами наблюдаются нередко (холангит), но все же это симптом не постоянный и не характерный.

Распознавание. Выше указанные симптомы, развившиеся более или менее остро, особенно при наличии в анамнезе характерных печеночных колик, всегда безошибочно позволяют ставить диагноз. Те же явления, развивающиеся медленно, при отсутствии острых болей, сопровождающиеся чувством тяжести, распирания в правом подреберье, иногда тупыми ноющими болями, характерны для хронической закупорки (опухоль фатерова сосочка, головки поджелудочной железы, панкреатит). Прощупываемый в виде большой, безболезненной, гладкой, эластичной опухоли, выходящей из-под края печени и смещающейся вместе с печенью при дыхании, растянутый желчный пузырь (симптом Курвуазье) характерен для опухолей фатерова сосочка или головки поджелудочной железы. Этот симптом при закупорке камнем, как правило, не наблюдается, так как обычно, вследствие сопутствующего, длительно существовавшего, рецидивирующего холецистита, стенки желчного пузыря в силу рубцовых и воспалительных изменений утрачивают свою эластичность и способность растягиваться.

Течение. Камень, закупоривающий общий желчный проток, может самостоятельно сместиться в двенадцатиперстную кишку, и тогда все явления проходят сами собой. Чаще в районе застрявшего камня, из-за присоединившихся воспалительных явлений, стенка протока набухает и камень еще больше вклиняетея, создавая полную непроходимость протока. Все явления, связанные с застоем желчи, прогрессируют. Желтуха нарастает; кожный зуд, изменения стенок капилляров и понижение свертываемости крови ведут к кровоточивости (легко появляются синяки, носовые, реже кишечные кровотечения), потере аппетита, диспептическим расстройствам, упадку питания (холемия). В дальнейшем дегенеративные изменения в печени с последующей функциональной недостаточностью ее. При наличии инфекции в протоках, что при предшествующих холециститах представляет обычное явление, начинаются ознобы с подъемами температуры и явления восходящего холангита, легко заканчивающиеся множественными абсцессами печени (см. Холангит, абсцесс печени). Иногда все указанные явления стихают самостоятельно и наступает только кажущееся выздоровление, а через некоторый промежуток времени все явления возобновляются с новой силой. Смещение камня кверху — в широкую часть протока — и временное частичное восстановление проходимости протока дают подобную картину — интермиттирующей желтухи (вентильный камень протока). Эти случаи заслуживают особого внимания, так как временные улучшения долго удерживают и больного, и врача от радикального пособия, в то время как явления интоксикации, распространение инфекции по желчным протокам и дегенеративные изменения в печени развиваются незаметно и постепенно, проявляясь потом неожиданно. Если механическое препятствие своевременно устранено и отток желчи восстановлен, все явления постепенно стихают и нормальная функция печени быстро восстанавливается. При неудалимых препятствиях (опухоли), если не установить отведение желчи в кишечник обходным путем, больные гибнут при явлениях холемии и недостаточности печени.

Лечение. Консервативные мероприятия в виде покоя, местного применения тепла, анти спазматических средств (Sol. Atropini 1:1000—1,0 подкожно 2 раза) и дуоденального зонда, следует применять недолго; если в продолжение нескольких дней (2—4) не наступит улучшения, показано устранение механического препятствия с последующим дренажем протока хирургическим путем. Если явления быстро прогрессируют, показания к операции еще настойчивее. При неудалимых опухолях — отведение желчи в желудочно-кишечный тракт путем наложения соустья на желчные пути выше препятствия и на желудок или двенадцатиперстную кишку (чаще холецисто-гастро- или холецисто-дуоденоанастомоз).

Предсказание. При своевременном хирургическом вмешательстве благоприятное. В поздних случаях всегда сомнительное, ввиду возможности холемических кровотечений, абсцессов печени (холангит) и функциональной недостаточности печени из-за дегенеративных изменений ее.