ВЫВИХИ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ (LUXATIONES TRAUMATICAE)

Этиология. Внешнее насилие (чаще непрямое), вызывающее в суставе движение, переходящее физиологические границы. Прямое насилие (удар, толчок) дает вывих только при действии силы в направлении, при котором возможно выбить периферический конец кости из сочленения.

Патогенез. Полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом сумки и связок и вывихиванием дистального конца кости через щель (разрыв) сумки. Возможны сопутствующие ушибы, ущемления, сдавления и даже разрывы соседних с суставом мышц, сухожилий, сосудов и нервов. При грубом насилии наблюдаются одновременно отрывы костных бугров и переломы. Если внешнее насилие продолжает действовать и после вывиха, то конец вывихнутой кости может нарушить целость мягких тканей и кожи (открытый вывих).

Симптомы. Изменение контуров сустава и длины конечности вследствие смещения суставных концов. Боли в суставе и резкое ограничение движений. Изменение направления оси конечности. Из непостоянных признаков надо отметить парезы и гиперестезии при сдавлении нервов, параличи и анестезии при разрыве их, отеки и кровоизлияния при сдавлении и разрыве сосудов.

Распознавание. Напряжением капсулы сустава и связок вывихнутая кость достаточно фиксирована в своем новом положении. Характерна фиксация с пружинящим сопротивлением, что резко отличает вывих от перелома суставного конца кости, при котором всегда имеется подвижность рычага. Рентгенограмма окончательно подтверждает диагноз и говорит о характере вывиха. Диагноз открытого вывиха ясен при первом осмотре.

Течение. Заживление поврежденных тканей после вправления вывиха (закрытого) настолько совершенно, что через 2—3 недели, как правило, функция конечности восстанавливается полностью. Если вывих остается невправленным, то сумка сустава запустевает, а вывихнутый конец кости фиксируется в новом положении фиброзными разращениями, образующими как бы новую сумку. Со стиханием острых явлений и болей появляется некоторая подвижность. Со временем образуется даже костная выемка — новый сустав, в некоторой степени улучшающий функцию конечности, которая никогда не может быть полноценной. Судьба сустава при открытом вывихе целиком зависит от степени инфицирования раны и распространения инфекции.

Лечение заключается во вправлении вывиха и чем раньше, тем легче это сделать и тем быстрее восстановится функция. После вправления относительная иммобилизация сустава: для нижней конечности — постельное содержание, для верхней — косынка. Через 3—5 дней массаж, теплые ванны, легкие движения. Через 2—3 недели кровоизлияние и синовит обычно уже исчезают и функция восстанавливается полностью. Применение грубой силы при вправлении не должно иметь места. Надо исходить из анатомических соображений и, добившись расслабления мышц и капсулы, следовать смещенным концом кости в обратном направлении тому, в котором произошел вывих (физиологический способ). Опытный врач большую часть вывихов может быстро вправить без анестезии; при сильной мускулатуре и выраженном сопротивлении необходима анестезия. Не имеющим большого опыта врачам надо рекомендовать применение наркоза, совершенно устраняющего сопротивление мускулатуры и значительно облегчающего вправление. При открытых вывихах — тщательная хирургическая обработка раны и вправление с последующим глухим швом.

Вывих нижней челюсти см. Заболевания полости рта.

Вывих ключицы возможен как в грудинном, так и акромиальном конце (последний чаще). При заднем вывихе грудинного конца могут наблюдаться расстройства дыхания, глотания и кровообращения от сдавления органов шеи (трахея, пищевод, блуждающий нерв и крупные сосуды). При заднем вывихе акромиального конца, вследствие возможного ущемления нервных стволов, наблюдаются парестезии. Вправляются все вывихи ключицы легко — давлением пальца на вывихнутый конец, но удержать его на месте часто никакими повязками и пелотами не удается. Приходится прибегать к операции — наложению проволочного или шелкового шва. Оперативному вмешательству чаще подлежат задние вывихи по указанным выше соображениям. При других вывихах показания к операции относительны, так как эти вывихи не вызывают заметных расстройств функций, оставляя только некоторое изменение контуров.

Вывихи плеча. По положению вывихнутой головки различают передние (самые частые), задние и верхние вывихи плеча. Способы вправления:

1. Способ Кохерц. Больной сидит на табурете. Хирург, стоя перед больным, захватывает соименной рукой нижнюю часть вывихнутого плеча и, прижимая его к туловищу, сильно и плавно тянет вниз. Одновременно другая рука^ захватив согнутое под прямым углом предплечье, ротирует плечо кнаружи (до фронтальной плоскости). Затем плечо отводится от туловища на 60—70°; в заключение делается внутренняя ротация и приведение плеча. Одновременно плечо толкают в направлении суставной впадины. Если вправление производится под наркозом, то больной лежит на спине на краю стола.

2. Способ Моте состоит в сильном отведении и вытяжении плеча о одновременным прямым давлением пальцами на головку. Способ, как наиболее нежный, может быть рекомендован при вывихах с сопутствующими отрывами бугров.

3. Способ Джанелидзе. Больной укладывается на боку (больной стороны) на краю стола так, чтобы вывихнутое плечо и вся конечность свисали книзу. Через 5—10 минут (в зависимости от состояния мускула-туры) хирург захватывает конечность за предплечье, сгибает руку в локте и, оттягивая плечо от суставной впадины, производит ротационное движение. После вправления косынка на неделю, массаж. Через неделю разрешаются движения в суставе без тяжелой физической нагрузки; допускающейся через месяц.

Вывих локтя. Чаще встречаются задние вывихи обеих костей предплечья. Вправление производится следующим образом. Больной лежит на спине, плечо фиксировано помощником. Предплечье медленно сгибается до угла, близкого к прямому. Затем давлением на волярную сторону предплечья тотчас под локтевым-сгибом его оттягивают вниз (другой рукой или петлей из полотенца). Одновременно помощник оттягивает плечо кзади. Вывих одной локтевой кости кзади можно вправить сильным вытяжением прямым пальцевым давлением на локтевой отросток и последующим быстрым сгибанием. Передние вывихи обеих костей предплечья редки — вправляются путем вытяжения с пальцевым давлением на вывихнутый конец предплечья и последующим сгибанием. Боковые и расходящиеся вывихи костей предплечья редки и чаще комбинируются с внутрисуставными переломами. Вправление их может быть затруднительно (атипично) — каждая кость требует отдельного вправления: разгибанием, вытяжением, прямым давлением на вывихнутую кость и ротацией. В отдельных случаях (при безуспешности вправления) — операция. После вправления — фиксирующая повязка в положении локтя, согнутого под углом, близким к прямому, на 7—8 дней; после чего ванны, массаж, легкие движения, косынка.

Вывих лучезапястного сустава. Встречается крайне редко, вправляется путем вытяжения и прямого давления на суставные концы костей.

Вывихи мелких костей запястья не менее редки (полулунная кость чаще). Вправление их затруднительно и чаще приходится прибегать к оперативному удалению кости, что мало отражается на функции запястья.

Вывихи пальцев. Чаще всего наблюдаются вывихи основной фаланги большого пальца. Вправление тыльного вывиха производится путем сильного переразгибания с последующим вытяжением и сгибанием основной фаланги. При ущемлении сесамовидных косточек и невозможности вправления показано кровавое вправление. Вправление вывиха в ладонную сторону достигается вытяжением, тыльным сгибанием и давлением на выступающее (с ладони) основание фаланги. Вправление вывихов остальных пальцев легко выполняется потягиванием за конец пальца и давлением на основание вывихнутой фаланги с одновременным сгибанием (тыльный вывих) или разгибанием (ладонный вывих).

Вывихи в тазобедренном суставе. По положению головки бедра делятся на задние, передние, верхние и нижние; чаще всего встречаются задние (подвздошные). При вправлении больной укладывается на спину на столе или удобнее на полу (на матраце), а таз его фиксируется помощником. Хирург сгибает коленный и тазобедренный суставы (до прямого угла) и сильно тянет бедро кверху. Затем бедро несколько отводится и ротируется кнаружи. При вправлении переднего вывиха согнутое до прямого угла бедро приводится и ротируется кнутри. Верхние вывихи перед вправлением обычно легко переводятся в задние. Вправление по Джанелидзе в положении на животе на краю стола со свисающим вниз больным бедром. Колено сгибается до прямого угла, а голень удерживается рукой за голеностопный сустав. Давлением своего колена на подколенную впадину больного хирург производит вытяжение по оси, а затем ротирует внутрь и отводит, бедро. После вправления — разгрузка сустава на 2—3 недели, массаж.

Вывихи коленного сустава редки и возможны только при разрыве крестовидных связок (передние и задние вывихи). Боковые вывихи колена происходят при одновременном разрыве боковых связок. Вправление производится вытяжением голени по длине и давлением на выступающие концы кости. После вправления фиксирующая повязка на 4 недели, а затем массаж и осторожные пассивные и активные движения. При повторяющихся вывихах и подвывихах колена показана операция (восстановление крестовидных связок).

Вывихи коленной чашки, преимущественно кнаружи, легко вправляются (даже самими больными) при расслаблении четырехглавой мышцы, но часто повторяются. При повторяющихся вывихах показана операция.

Вывихи голеностопного сустава, передние и задние, в чистом виде встречаются редко (чаще одновременно лодыжковый перелом). Вправление переднего вывиха: при фиксированной голени—разгибание стопы, оттягивание ее от голени и одновременное отжимание кзади, сгибание стопы. Вправление заднего вывиха: сильное сгибание стопы и одновременное давление на нижний конец голени в направлении кпереди, разгибание стопы. Боковые вывихи стопы без перелома лодыжек невозможны.

Вывихи таранно-пяточного сустава встречаются редко; вправляются вытяжением стопы при согнутом колене (расслабление ахиллова сухожилия) и непосредственным давлением на выступающую кость. Если бескровная репозиция не удается — открытое вправление.

Вывихи костей предплюсны еще более редки; вправляются вытяжением за конец стопы и прямым давлением на вывихнутую кость. Нередко приходится переходить к открытому вправлению или удалению вывихнутой кости (при одновременном переломе ее).

Вывихи плюсно-фаланговые и межфаланговые на стопе вправляются так же, как на кисти.

Вывихи позвоночника в чистом виде крайне редки (преимущественно шейный отдел). Вправление может производиться только опытным врачом (сопряжено с опасностями — параличи и даже смерть).

Предсказание хорошее при свежем закрытом вывихе, ухудшается при застарелом вывихе (в смысле полного восстановления движений). При открытых вывихах сомнительное (в смысле полного восстановления функции сустава).