СВИЩИ (FISTULAE)

Патогенез. Ненормальные каналы, выстланные эпителием или грануляциями, открывающиеся на поверхности тела или соединяющие полые органы между собой. Свищи бывают врожденные (вследствие неполного заращения в эмбриональном периоде щелей и протоков) и приобретенные:

1) в результате травм,

2) вследствие воспалительных процессов,

3) в результате новообразований.

Свищ желчный (fistula vesicae felleae et ducti hepatici).

Этиология и патогенез. Ход, соединяющийся с желчным пузырем или желчевыводящими путями и открывающийся на поверхности тела. Образуется после операции на желчных путях при затрудненном оттоке желчи в двенадцатиперстную кишку в результате оставленных в протоках камней, перегибов и сужений протоков.

Симптомы. Наличие хода с постоянным желчен стечением наружу. Мацерация кожи в окружности, дерматит.

Распознавание легко.

Течение. Длительные значительные потери желчи сопровождаются расстройствами пищеварения и упадком питания. Появляется ахоличный стул. При сдавлении протоков воспалительным инфильтратом со стиханием воспалительных явлений свищ может самостоятельно закрыться. При стойких сужениях протоков свищ самостоятельно закрыться не может.

Лечение. При незакрывающихся свищах с постоянным желчеотделением — оперативное лечение, состоящее в восстановлении нормальной проходимости желчевыводящих путей, а если это невозможно, то в отведении желчи из свища в кишечник. При значительном желчеистечении с прогрессирующим упадком питания — бычья желчь внутрь (сухая в пилюлях или жидкая с пивом).

Предсказание серьезное ввиду возможных технических трудностей при повторной операции.

Свищ желудочный (fistula ventriculi).

Этиология и патогенез. Предшествующие операции с тампонами или дренажами, лежащими около желудка, могут сопровождаться несостоятельностью швов на желудке или изъязвлением (пролежень) стенки желудка с истечением желудочного содержимого через рану наружу. Чаще желудочный свищ делается искусственно для питания больного (гастростомия) при непроходимости пищевода и ранениях его.

Течение. При свищах, образовавшихся в послеоперационном периоде, тяжелое. От постепенного затекания кислого желудочного содержимого и пищевых масс в рану она мацерируется; в окружности развивается дерматит, кожа разъедается; истощение и обезвоживание больных быстро нарастают. Свищи искусственные (после гастростомии) служат для питания и не причиняют особых неприятностей больным. Если проходимость пищевода восстановлена • и больной начинает питаться через рот, то после удаления резиновой трубки из свища в значительной части случаев он закрывается самостоятельно.

Лечение. При свищах в послеоперационную рану — защита кожи присыпкой каолина, обкладыванием кожи сырым мясом. При прогрессирующем упадке питания (когда значительная часть принятой пищи вытекает в рану) — кормление через сделанный еюностомический свищ с запрещением глотать через рот. При незаживающих самостоятельно после гастростомии свищах — оперативное закрытие их.

Предсказание при свищах послеоперационных (открывшихся в рану) — тяжелое, при свищах гастростомических — благоприятное, зависит только от основного заболевания.

Свищ желудочно-толстокишечный (fistula gasfro-colica).

Этиология и патогенез. Перфорация пептической язвы (после операции гастроэнтероанастомоза) в поперечноободочную кишку, воспалительный процесс и распадающиеся опухоли желудка и поперечноободочиой кишки с изъязвлением их обусловливают образование свища между желудком и поперечной ободочной кишкой.

Симптомы. Боли в подложечной области, в области пупка. Отрыжки, рвота с каловым запахом. Поносы с выделением частично непереваренной пищи. Прогрессирующее исхудание, слабость.

Распознавание. Указанные явления при наличии в анамнезе гастроэнтеростомии заставляют предполагать желудочно-толстокишечный свищ. Диагноз подтверждается при рентгеновском обследовании. Клизма окрашенной (синькой) водой и получение той же окраски по желудочному зонду из желудка делают диагноз несомненным и без рентгеновского обследования.

Лечение оперативное.

Предсказание благоприятное (если больной не доведен до резкого истощения).

Свищи каловые и кишечные (fistula intestinorum).

Этиология и патогенез. Ушибы и ранения кишки (при нарушении целости брюшной стенки). Предшествующие операции с тампонадой и дренажами брюшной полости. Искусственно сделанные сообщения кишечника (оперативным путем) для выведения кишечного содержимого наружу.

Симптомы. Выделение наружу каловых масс или жидкого тонкокишечного содержимого через операционную рану или имеющееся на поверхности отверстие.

Распознавание легко по характерному отделяемому.

Течение. Расположенные высоко свищи тощей кишки при обильном вытекании кишечного содержимого наружу сопровождаются расстройством питания и истощением. Искусственно сделанные свищи тощей кишки (с вшиванием катетера) служат для питания (при невозможности питать через желудок). Сознательно накладываются свищи и на подвздошную кишку (вшивание катетера) для выведения кишечного содержимого при застое и вялой перистальтике с выраженной интоксикацией (после операции непроходимости, перитонита). С этой же целью накладывают свищи и на различные участки толстого кишечника при препятствиях к выведению каловых масс естественным путем. Самостоятельно образовавшиеся кишечные и каловые свищи могут закрыться самостоятельно при восстановлении нормальной проходимости кишечника в нижележащем отделе. На коже в окружности свищей часто развивается экзема, изъязвления.

Лечение. Оберегание кожи от разъедания, лучше всего присыпкой каолина. При не закрывающемся самостоятельно свище — оперативное лечение. Свищи, наложенные для выведения каловых масс, при неустраненном препятствии (чаще раковой опухоли) в нижнем отделе кишечника становятся постоянными.

Предсказание находится в зависимости от основного заболевания.

Свищи мочевые (fistulae urinariae).

Этиология. Нарушения целости стенок мочевого пузыря, уретры, мочеточника при ранениях, операциях, тяжелых родах (некроз от давления).

Патогенез. Через дефект, образовавшийся в стенке пузыря, мочеточника, уретры (свищи пузырные, мочеточниковые, уретральные), моча вытекает непосредственно на поверхность кожи или через влагалище, или через прямую кишку (свищи пузырно-мочеточниково-уретро-влагалищные, ректальные).

Симптомы. Наличие небольшого отверстия на коже или слизистой влагалища и прямой кишки с уплотнением и обычно рубцовой тканью в окружности. Вытекание мочи из этого отверстия при свищах уретры происходит только во время мочеиспускания, а при пузырных и мочеточниковых — постоянное. Экзема кожи в пахах, на промежности и внутренней поверхности бедер.

Распознавание путем цистоскопии и заполнения пузыря окрашенной жидкостью (синькой) с одновременным осмотром влагалища или прямой кишки зеркалами. 

Течение. Постоянное подмокание мочой, мочевой запах, экзема и разъедание кожи действуют на психику больных и делают их неработоспособными. Исключение представляют свищи, наложенные искусственно (операг тивным путем) для отведения мочи по дренажу в мочеприемник при препятствиях к нормальному мочеотделению (опухоли мочевого пузыря, предстательной железы, разрывы уретры). Эти свищи могут существовать постоянно (при неустранимых препятствиях), не отражаясь на общем состоянии больного.

Лечение. Оперативное закрытие свища. В отдельных случаях при невозможности закрыть свищ — пересадка мочеточников в сигмовидную кишку, а при мочеточниковом свище при наличии второй здоровой почки — нефрэктомия. Того же можно достигнуть действием рентгеновских лучей (атрофия почечной ткани) на почку.

Предсказание относительно благоприятное.

Свищ плевральный (fistula pleurae).

Этиология. Инородные тела, длительные нагноительные процессы в плевре, сообщение полости плевры с бронхом (после ранений грудной клетки или плевротомии).

Патогенез. Спадение легкого при длительном пагноительном процессе в полости плевры ведет к потере эластичности и карнификации легочной ткани с утолщением, а иногда и обызвествлением плевры. Все это препятствует расплавлению легкого, спадению полости плевры, а следовательно, и закрытию свища.

Симптомы. Наличие отверстия, сообщающегося с полостью плевры; гнойное отделяемое на поверхности грудной клетки.

Распознавание. Рентгеновское обследование говорит о размерах полости, состоянии плевры и легкого и часто указывает на причину существования свища (инородное тело, остеомиэлит ребра).

Течение. Свищ, не закрывшийся самостоятельно в течение 8—10 месяцев после плевротомии, обычно остается стойким. Возможны временные закрытия свища с последующими подъемами температуры и скоплениями гноя в плевре, кончающимися восстановлением свища. Длительный нагноительный процесс ведет к хронической интоксикации с перерождением паренхиматозных органов (амилоид).

Лечение оперативное (удаление инородного тела, кариозных ребер, торакопластика).

Предсказание благоприятное.

Свищ прямой кишки (заднего прохода) (fistula recti).

Этиология и патогенез. См. Парапроктит.

Симптомы. Рубцы с незначительной грануляционной поверхностью при наличии отверстия (иногда едва заметного) в области заднего прохода.

Распознавание легко при зондировании и исследовании прямой кишки пальцем или зеркалом.

Течение длительное. Самостоятельно обычно не закрываются. Временные закрытия свища обычно ведут к скоплениям гноя, обострению болей, подъемам температуры. Все явления стихают с возобновлением свища и опорожнением гнойника. Постоянное гноеотделение, ношение повязок, экзема в области заднего прохода заставляют больных обращаться за помощью.    

Лечение оперативное.

Предсказание благоприятное.

Свищ лигатурный. Этиология. Шелковые швы при операции при наличии вялой инфекции в области операционной раны.

Патогенез. После бывшего нагноения в ране, а часто и при зажившей первичным натяжением коже в окружности шелковой лигатуры образуется ограниченное гнойное скопление, опорожняющееся впоследствии наружу. Гноеотделение и разрастание грануляций в ограниченном участке рубца продолжаются до отделения шелковой лигатуры (инородное тело).

Симптомы. Наличие грибовидных грануляций и свищевого хода в ограниченном участке послеоперационного рубца с отделением гноя.

Распознавание не представляет затруднений.

Течение. После отделения лигатуры выделение гноя быстро прекращается и свищ закрывается.

Лечение. При упорно существующем свище в операционном рубце — удаление лигатуры и выскабливание грануляций острой ложкой.

Предсказание благоприятное.