РАНЕВОЕ ИСТОЩЕНИЕ (Раневая чахотка по Пирогову)

Этиология и патогенез. Раневое истощение является грозным осложнением местного раневого процесса, развиваясь чаще всего на 3-м месяце после ранения и являясь одним из исходов гнойно-резорбтивной раневой лихорадки. Всасывание продуктов распада тканей и экссудата является основным моментом в развитии истощения. Постоянная потеря вместе с гноем больших количеств белков, липоидных и других веществ способствует развитию истощения. Эпифизарно-суставные ранения с раздроблением и последующим гниением масс губчатой кости, длительные нагноения в полостях суставов дают наибольшее количество случаев раневого истощения (многооскольчатые переломы бедра, таза, коленного сустава). Неполноценная первичная хирургическая обработка, нераспознанные межмышечные затеки — главная причина последующих тяжелых осложнений. Ранения плевры и легких с последующим пиопневмотораксом и абсцессами легких также нередко ведут к раневому истощению.

Симптомы. Прогрессирующее исхудание и упадок сил. Потеря аппетита. Плохой сон. Поносы чаще слизистые, реже геморрагические. Отеки. Продолжительная лихорадка, нередко с длительными периодами нормальной или субнормальной температуры. Прогрессирующая анемизация; лейкоцитоз с левосторонним сдвигом наблюдается часто, но не является правилом; нормальное количество лейкоцитов, или близкое к норме, наблюдается нередко в самых тяжелых случаях. Местно: грязный безжизненный вид раны с вялыми, бледными, покрытыми серым налетом (некротическими) грануляциями и обильным жидким, часто ихорозно-гнилостным с запахом гноеотделением. Обширные пролежни с глубокими некрозами.

Распознавание при тяжелых ранениях с длительным и обширным нагноением у длительно лихорадящих больных по указанным выше симптомам. Следить за весом больного.

Течение. Регенеративные процессы при раневом истощении падают, грануляции распадаются, что способствует появлению новых очагов некроза с образованием обширных затеков. Атрофические и дистрофические процессы постепенно охватывают весь организм. С самого начала атрофическим изменениям подвергаются мышцы скелета, диафрагма, сердечная мышца, жировая клетчатка, позднее — печень, желудок, кишечник и другие органы и ткани. Атрофия диафрагмы и дыхательных мышц ведет к ослаблению дыхательных экскурсий, к уменьшению жизненной емкости легких, к расстройству легочного кровообращения, что способствует появлению пневмонических очагов, инфарктов. В результате тяжелых, необратимых изменений почти во всех органах и тканях первоначальный очаг теряет свое значение и больной погибает от несостоятельности того или иного жизненно важного органа. В этом периоде самые энергичные и радикальные вмешательства, направленные к ликвидации местного очага (ампутация, экзартикуляция), уже не могут спасти положение.

Профилактика и лечение. Широкая, полноценная (первично) хирургическая обработка раны с обязательным удалением костных осколков, всех нежизнеспособных и сомнительно жизнеспособных тканей и по возможности инородных тел. Если своевременно такая обработка не произведена, необходима поздняя (вторичная) обработка гноящейся раны с удалением некротических тканей, всех осколков, секвестров, вскрытием затеков и установлением хорошего оттока из раны путем воронкообразного иссечения тканей. При значительном разрушении эпифизов и суставов и при прогрессирующих явлениях интоксикации раньше отказываться от сберегательного лечения (резекция, ампутация), помня, что запоздалые ампутации безрезультатны. Усиленное питание тяжело раненых пищей, богатой животными белками, жирами, витаминами. Слабый стол и строгая диета противопоказаны даже при появившихся поносах. Дробные систематические переливания крови или плазмы (лучше симптоматические).

Предсказание. В ранних стадиях при энергичных общих мероприятиях и обращении особого внимания на местный очаг относительно благоприятное, в поздних случаях плохое.