КРОВОТЕЧЕНИЕ (HAEMORRHAGIA)

Этиология. Нарушение целости сосуда при всевозможных ранениях и тупых травмах. Изъязвления сосуда при опухолях и обширных нагноительных процессах в результате вовлечения в процесс стенки сосуда. Пролежни стенки сосуда от близко лежащего дренажа. Болезненные изменения сосудистой стенки и понижение свертываемости крови при различных заболеваниях и отравлениях (холемия, геморрагические диатезы и др.).

Патогенез. Кровь, изливающаяся из сосудистого русла, вытекает наружу (при нарушении целости покровов) или, поступая в полые органы, выводится через естественные отверстия. В других случаях кровотечение происходит в различные полости организма — внутреннее кровотечение (брюшная, плевральная полости, перикард, череп). Кровь может скопляться и в мягких тканях, расслаивая их (см. Гематома, Аневризма травматическая).

Симптомы. Частый малый пульс, прогрессивно падающий (до полного исчезновения). Сонливость, зевота, бледность кожи и видимых слизистых оболочек, нередко цианотичность губ. Мучительная жажда. Беспокойство. Холодный пот. Обмороки, потеря сознания. Перечисленные явления характерны для всех видов кровотечений; степень их выраженности зависит от величины и быстроты кровопотери. Вытекание крови наружу через имеющуюся рану или через естественные отверстия (нос, рот, уретра, влагалище, прямая кишка).

Распознавание может быть затруднительно только при внутренних кровотечениях. Иногда трудно решить вопрос, что в данном случае имеется — шок или кровотечение, так как оба эти состояния имеют много общего и часто сопровождают друг друга.

В этих случаях абсолютно решающими симптомами являются:

1) тупость в отлогих частях живота — кровотечение в брюшную полость;

2) притупление легочного звука и отсутствие дыхательных шумов, рентгенологически картина гидроторакса (гемоторакса) — кровотечение в полость плевры;

3) увеличение сердечной тупости, отсутствие толчка, глухие тоны; рентгенологически (если состояние больного позволяет) увеличение тени сердца и ослабление сердечных сокращений — кровотечение в полость перикарда.

Вытекание из раны алой крови струей, ритмично усиливающейся с сокращениями сердца, указывает на ранение артериального сосуда; кровотечение из вен характеризуется непрерывным истечением темной крови.

Течение находится в зависимости от источника кровотечения и характера повреждения. Кровотечения из мелких сосудов (капиллярные) и даже из сосудов среднего калибра при пристеночных ранениях с образованием сгустка останавливаются сами собой и часто не ведут к тяжелой анемизации больного.

Кровотечения из больших сосудов быстро заканчиваются смертью, так как организм обескровливается, прежде чем может быть оказана помощь. Значительные кровопотери (не кончающиеся непосредственно смертью), понижая сопротивляемость и восстановительные способности организма, ставят его под угрозу вторичных инфекций и значительно задерживают выздоровление и заживление раны. При кровотечениях из вен крупного калибра возможно присасывание воздуха в кровяное русло и смерть от воздушной эмболии. Кровотечение в ткани с образованием значительной гематомы, сдавливающей сосуд, останавливается, но в результате сдавления сосуда и коллатералей наступают расстройства питания периферического отдела конечности (возможно омертвение); см. Гематома, Пульсирующая гематома, Аневризма.

Лечение сводится к остановке кровотечения.

При ранениях сосудов прежде всего надо срочно принять меры к временной остановке кровотечения. Небольшие кровотечения (капиллярные) и кровотечения из вен некрупного калибра останавливаются давлением (давящая асептическая повязка); при кровотечениях со слизистых оболочек и из полостей применяется тампонада. Видимый на-глаз кровоточащий сосуд в ране может быть захвачен кровоостанавливающим зажимом, который оставляют в ране под повязкой до оказания окончательной помощи. Если это сделать не удастся или сосуд не виден, то, чтобы временно остановить кровотечение, прибегают к сдавлению сосуда выше места повреждения (пальцем). Так как палец довольно быстро устает и сдавление ослабевает, прием этот при больших кровотечениях можно применять временно, до принятия других мер. Общую сонную артерию прижимают к поперечным отросткам шейных позвонков, надавливая на внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на середине ее протяжения. По переднему краю жевательной мышцы может быть прижата к нижней челюсти наружная челюстная артерия, а немного кпереди от верхнего края ушной раковины сдавливается височная артерия. Позади наружного края ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы придавливается к I ребру подключичная артерия. По внутреннему краю двуглавой мышцы, на середине ее протяжения и выше, легко придавливается к кости плечевая артерия. Бедренная артерия придавливается к лобковой кости тотчас под пупартовой связкой на середине ее протяжения. У худощавых людей бедренная артерия легко придавливается к бедру в верхних двух третях по внутреннему краю портняжной мышцы. Подколенная артерия сдавливается в середине подколенной впадины. Для более длительного сдавливания сосуда необходимо наложить жгут (см. Врач, техника. Жгуты). Во избежание тяжелых расстройств питания (омертвение) и параличей от сдавления нервных стволов жгут нельзя оставлять дольше 2 часов. При необходимости держать жгут дольше следует на несколько минут ослаблять его, а затем снова затягивать. При наложении жгута в холодное время года конечность должна быть обернута ватой и тепло укрыта. После наложения жгута пострадавшего немедленно направляют для окончательной остановки кровотечения. При повреждении крупных сосудов на конечности при транспорте необходима иммобилизация. Окончательная остановка кровотечения производится при обработке раны. Сосуд перевязывается в ране, а если позволяют условия, лучше наложить сосудистый шов. При боковом ранении вены возможна пристеночная лигатура ее. Изменение анатомических соотношений, размозжение тканей и обильное кровотечение часто затрудняют отыскивание сосуда и наложение лигатуры в ране. Тогда сосуд обнажают и перевязывают из специального разреза выше места повреждения. При значительной кровопотере, остановив кровотечение, производят переливание крови в количестве, соответствующем кровопотере и состоянию пострадавшего (500—1000 см³). В военное время непосредственно после ранения и на БМП применимы давящая повязка, прижатие сосуда, жгут. На ПМП — проверка жгута и, если возможно, замена его захватыванием сосудов в ране или тугой тампонадой; для придавливания тампона рана может быть временно стянута одним швом; при необходимости — переливание крови, лошадиная сыворотка подкожно. На ДМП и в ДГ применимы все мероприятия, необходимые для окончательной остановки кровотечения. Быстро нарастающие пульсирующие гематомы также подлежат операции. Внутренние кровотечения должны быть оперированы как можно скорее, так как здесь нет возможности временно приостановить кровотечение. При кровотечениях у больных с пониженной свертываемостью и изменениями сосудистой стенки применяют 10% Sol. Calcii chlorati 10—20 см³ в вену или более слабые растворы (2%) в клизмах и через рот, 10% раствор желатины подкожно, 20—40 см³ нормальной лошадиной сыворотки подкожно. Лучший результат дают повторные переливания небольших (гемостатических) доз крови (100—150 см³). Местно холод, покой.

Предсказание зависит от величины и положения раненого сосуда и от других причин, вызвавших кровотечение.