АППЕНДИЦИТ (APPENDICITIS)

Этиология. Инфекция, попадающая чаще всего из кишечника.

Патогенез. Анатомические условия — чрезмерная длина отростка, перегибы, суживающие просвет его, способствуя застою кишечного содержимого (каловых масс) в области отростка с сопутствующими местными расстройствами кровообращения, предрасполагают к развитию воспалительного процесса. Каловые камни, глисты и случайно попавшие в отросток инородные тела могут вызвать пролежни и изъязвления слизистой с последующим распространением инфекции. Общие инфекции (особенно стрептококковая ангина, грипп) иногда сопровождаются вспышкой воспалительного процесса в отростке.

Симптомы и течение зависят от характера инфекции, степени распространения воспалительного процесса и индивидуальных особенностей организма, а потому практически надлежит различать следующие формы заболевания:

Аппендицит острый (appendicitis acuta).

Симптомы. Внезапно начавшиеся боли в правой подвздошной области и постепенно распространяющиеся по всему животу. В первые часы заболевания они нередко начинаются в подложечной области и в районе пупка и только в дальнейшем, делаясь более интенсивными, сосредоточиваются уже в правой подвздошной области. Одновременно появляется и защитная реакция брюшной стенки в виде более или менее выраженного напряжения брюшного пресса, первоначально ограничивающегося нижним отделом правой половины живота. В случаях, протекающих с самого начала бурно и быстро кончающихся перфорацией, отмечается напряжение всей брюшной стенки, но и гут при осторожном, мягком исследовании можно уловить максимальную болезненность и наиболее выраженное мышечное напряжение в правой подвздошной области и в нижнем отделе живота. Симптом раздражения брюшины (Блюмберг) вначале бывает также местным. В случаях более поздних — при начинающемся перитоните — он распространяется по всему животу, делаясь разлитым. Ко всему этому присоединяются тошноты, часто рвоты, повышение температуры и учащение пульса.

Распознавание. Не всегда перечисленные симптомы бывают четко выражены, кроме того, все воспалительные процессы и острые заболевания брюшной полости могут дать сходную картину. Бурно протекающий аппендицит, дающий сразу доскообразный живот (перфорация), может быть принят за прободную язву желудка (двенадцатиперстной кишки). Рвота, повышенная температура, частый пульс и высокий лейкоцитоз (15000 — 20000 и выше) характерны для тяжелых форм аппендицита и позволяют поставить правильный диагноз (см. Прободная язва). Исследование через прямую кишку, дающее ощущение пастозности и болезненности в правой стороне, болезненность переходной складки брюшины дугласова пространства в сомнительных случаях исключают заинтересованность органов верхнего отдела живота (желчный пузырь, желудок). Заболевания правой почки и мочеточника, особенно камни (при инфицированной моче), давая картину «острого живота», могут симулировать аппендицит. Выраженный симптом Пастернацкого и дизурические явления должны удержать от неправильного диагноза. Опаснее обратные ошибки, возможные при ретроцекальном и особенно ретроперитонеальном положении отростка. В этих случаях даже при тяжелых деструктивных формах аппендицита воспалительный процесс прежде всего распространяется по ретроцекальной клетчатке (забрюшинно), давая болезненность в поясничной области с ясным симптомом Пастернацкого. Живот долгое время остается мягким и малоболезненным. Срочный анализ мочи, особенно хромоцистоскрпия, позволяет поставить правильный диагноз, так как при тяжелой почечной колике с высокой температурой и лейкоцитозом изменения функции почки будут явными; хорошая функция почки и нормальная цистоскопическая картина будут говорить за аппендицит. У женщин к наиболее частым ошибкам ведут воспалительные заболевания женской половой сферы и реже внематочная беременность. Оценка анамнестических данных и обязательное влагалищное исследование значительно уменьшают процент ошибок.

Пневмония и плевриты в начальном периоде могут сопровождаться выраженным напряжением брюшного пресса и болями без ясной локализации, с картиной «острого живота». Об этом надо помнить в диагностически сомнительных случаях, особенно у детей.

Течение находится в зависимости от патологоанатомических изменений, вызванных воспалительным процессом, и от реакции брюшины. В случаях легких (катарральный аппендицит) явления могут стихнуть в несколько дней. В других случаях, благодаря слипчивым свойствам брюшины, может произойти отграничение процесса с образованием местного воспалительного инфильтрата, который при обратном развитии может рассосаться или же ведет в дальнейшем к развитию ограниченного гнойника брюшной полости. При тяжелых деструктивных формах инфекция быстро распространяется по брюшной полости и дело кончается перитонитом, прежде чем произойдет отграничение процесса. Ограниченный гнойник брюшной полости может вскрыться в свободную брюшную полость и дать поздний перитонит. Воспалительный процесс в области отростков (особенно при распространении по ретроцекальной клетчатке) может повести к тромбозу вен с последующим тромбофлебитом воротной вены и множественными гнойниками печени. Из более поздних осложнений при распространении инфекции надо отметить поддиафрагмалцный абсцесс (см.), межкишечные абсцессы (см.), абсцесс тазовый (см.).

Лечение. При многообразии течения никогда нельзя предугадать, как будет развиваться процесс, и во избежание тяжелых осложнений необходимо возможно раннее удаление очага («операция в первые 24 часа»). Однако отклонять операцию только потому, что прошло 48 часов, крайне рискованно и ничем не обосновано. Операция показана в тот момент, когда диагноз поставлен, за исключением случаев с отграниченными инфильтратами и с явно стихающими явлениями (при наличии сопутствующих заболеваний и других противопоказаний к операции). В случаях, оставленных без операции, — покой, лед на живот (2—3 дня), а по стихании острых явлений для рассасывания инфильтрата — тепло в виде грелок, согревающих компрессов. При упорно не рассасывающихся инфильтратах — облучение кварцевой лампой или рентгенотерапия. Легкая диета: бульон, слизистые супы, сухари, жидкие каши, кисели, овощные и фруктовые соки. Слабительные категорически противопоказаны даже при малейшем подозрении на аппендицит как способствующие обострению процесса. При упорных запорах — невысокие и ли гипертонические (малые) клизмы. В поздних случаях при ограниченных гнойниках — разрез и дренаж полости. Лечение осложнений (перитонит, поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс печени, абсцесс тазовый).

Предсказание при своевременной операции благоприятно.

Аппендицит подострый (appendicitis subacuta).

Симптомы — только местные, выражены значительно слабее, чем при предыдущей форме. Отсутствие симптомов раздражения брюшины. Температура субфебрильная. Наклонность к запорам; значительно реже поносы.

Течение. Остро начавшийся приступ аппендицита может совершенно стихнуть через несколько часов, но как только больной встанет и приступит к обычной работе, появляются тупые боли в правой подвздошной области с подъемами температуры до 37,2—37,3° и легкими диспептическими явлениями. В других случаях заболевание начинается вяло, с тупых ноющих болей в подложечной и правой подвздошной областях при субфебрильной температуре, тошнотах, отсутствии аппетита, наклонности к запорам. Явления остаются длительно без изменений, уступая покою и возобновляясь при движениях. Лейкоцитоз 9 000—10 000. При консервативном лечении они могут пройти совсем. В ряде случаев возможно нарастание явлений.

Лечение. Так как всякий локальный и вяло протекающий процесс в любой момент может проявить наклонность к распространению, то и здесь показано оперативное лечение с удалением очага. При противопоказаниях к операции (инфильтрат и сопутствующие заболевания) — покой, тепло, легкая диета (см. Острый аппендицит).

Предсказание благоприятное.

Rp. Extr. Belladonnae 0.015
Saloli 0,5
М. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. Streptocidi 1,0
D. t. d. N. 10
S. По 1 порошку 3—4 раза в день

Аппендицит хронический (appendicitis chronica).

Симптомы. Перемежающиеся боли в правой подвздошной области, самостоятельные или при давлении, появляющиеся при движениях и физических напряжениях. Болезненность в правой подвздошной области при давлении на S-образную и нисходящую кишку (симптоМ Ровзинга). Некоторая атрофия мышц правой поясничной области (симптом Волковича). Плохой аппетит, диспепсические явления.

Течение. Чаще всего хронический воспалительный процесс в отростке остается после перенесенного приступа острого аппендицита. Первичный хронический аппендицит встречается очень редко. Периодически наблюдаются обострения процесса или же заболевание протекает вяло, длительно, при незначительных субъективных жалобах больного и почти полном отсутствии объективных данных.
Распознавание при наличии в анамнезе характерного острого приступа аппендицита на основании указанных выше симптомов нетрудно. Диагноз первичного хронического аппендицита должен ставиться с большой осторожностью только после тщательного обследования и наблюдения, так как в этих случаях на операции часто в отростке не находят никаких анатомических изменений. Жалобы больных объясняются камнями в почке, мочеточнике или заболеваниями женской половой сферы, желчного пузыря, колитом, глистами с сопутствующими спазмами.

Лечение. Оперативное. В случаях диагностически сомнительных — ограничение движений и физических напряжений. Тепло, физиотерапевтическое- лечение (кварц, соллюкс). При болях — белладонна.

Предсказание хорошее.

Rp. Extr. Belladonnae 0,015
Saloli 0,5
М. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день