ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ (TYPHUS RECURRENS)

Этиология. Возбудителями различных форм возвратного тифа являются различные спирохеты, сходные между собой морфологически, но разнящиеся по иммунобиологическим свойствам и по своим истинным хозяевам — переносчикам инфекции. По морфологическому строению (наличие ундулирующей мембраны) возбудители близки к трипаносомам, и многие авторы именуют их трепонемами. В СССР имеется две формы возвратного тифа: европейская (возбудитель — Sp. Obermeyeri) и среднеазиатская (возбудитель — Sp. Sogdianum). Обермейеровская спирохета патогенна для человека, обезьяны и при известных условиях для белых мышей, среднеазиатская — для человека, морских свинок, овец и для некоторых полевых грызунов.

Эпидемиология. Европейский возвратный тиф переносится вшами, среднеазиатский — клещами рода Ornithodoms. Первая форма — эпидемическая, вторая — эндемическая. Европейский возвратный тиф эпидемически близок сыпному тифу, но имеет свои особенности (передается втиранием в кожу гемолимфы или зараженных вшей). Возникший возвратный тиф может широко распространиться за пределы первичного очага при наличии соответствующих условий. Эпидемическая волна возвратного тифа идет уступами за сыпным тифом, достигая максимума весной. Среднеазиатский возвратный тиф тесно связан с зоной распространения клещей Ornithodorus. Клещи очень долговечны и сохраняют инфицирующую способность в течение всей жизни (до б лет). Инфекция передается укусом, втиранием раздавленных клещей и, возможно, коксальной жидкости, испражнений и «кровопрысканием». Максимум заболеваемости приходится на май.

Патогенез. Возвратный тиф — острый, циклически протекающий спирохетоз с чередованием лихорадочных приступов и периодов апирексий. Наклонность к кровоточивости (носовые кровотечения) сочетается с наклонностью к мелким тромбозам в селезенке (местное действие продуктов распада спирохет). Роль ретикуло-эндотелиальной системы очень велика как в сопротивлении возникновению заболевания, так и в борьбе с инфекцией. Кроме фагоцитоза, происходит нарастание иммунных тел, агглютининов и лизинов, причем агглютинины, выработанные в первом приступе, не действуют на спирохет второго приступа. Чередование приступов связано с биологией спирохет, циркулирующих в крови (приступ) и размножающихся во внутренних органах — в печени, селезенке, костном мозгу (апирексия). При блокаде ретикуло-эндотелиальной системы возвратный тиф приобретает затяжное и особенно тяжелое течение, причем спирохеты не исчезают из кровяного русла и оказывают в таких неполноценных организмах гемотоксическое действие; в том же направлении действует и параинфекция — N-паратифобациллез (желчный тифоид).

Симптомы. Резкое повышение температуры с потрясающим ознобом, мышечные боли, особенно в икроножных мышцах, ранее сильное увеличение и болезненность селезенки, увеличение печени; ясное сознание, несмотря на гиперпирексию.

Течение. Инкубация при возвратном тифе равна 7—8 дням, минимум — 5 дням, максимум —12. Начало заболевания внезапное, с потрясающим ознобом. Жалобы на головную боль и сильнейшую разбитость. Боли в икроножных мышцах, иногда в бицепсах рук держатся во время приступов и даже в апирексии (при пассивном разминании). Часто больные жалуются на «боль в левом боку»; это заставляет врача предполагать плевропневмонию. При пальпации — плотная увеличенная селезенка, перкуторно достигающая VII ребра. Печень увеличивается, несколько болезненна. Температура держится все время на высоких цифрах; при 2-часовой термометрии она дает значительные снижения, сопровождающиеся испариной. Особенно резкий подъем температуры наблюдается перед кризисом (perturbatio critica). Пульс учащен до 120—140 ударов в минуту. Кожа бледная, постепенно приобретает иктерический оттенок; в 10% случаев имеется herpes. Часто сильные носовые кровотечения. Количество спирохет в крови ежедневно нарастает, значительно увеличиваясь в ночные часы и несколько снижаясь днем. Кризис происходит в среднем через 7 дней; температура резко падает с проливным потом и достигает субнормальных цифр; пульс замедляется до 40—48 ударов в 1 минуту. Во время апирексии селезенка уменьшается, спирохеты исчезают, самочувствие улучшается. Продолжительность апирексии — 7—8 дней. Второй приступ начинается теми же явлениями, что и первый. Отличия второго приступа: менее крутой подъем температуры, ремиттирующий характер, меньшая продолжительность (около 4 дней), более тяжелое течение, большая частота осложнений и в 3% — коллапс во время кризиса. Чаще всего заболевание ограничивается двумя приступами; если же наступают дальнейшие приступы (до пяти), то каждая последующая апирексия продолжительнее (9, 10, 12 дней), а каждый последующий приступ — короче (3, 2, 1 день). Во время апирексии вероятность последующего приступа основывается:

1) на постепенном нарастании температуры выше 37°,

2) на учащении пульса,

3) на отсутствии уменьшения селезенки и нарастания веса больного

4) на малом количестве мочи при высоком ее удельном весе.

Осложнения. Носовые кровотечения. У беременных — часто аборты. Инфаркты селезенки проявляются внезапно наступающими сильными болями и появлением шума трения в области селезенки. Желчный тифоид присоединяется обычно ко второму приступу. Желтуха во время приступа выражена резче обычного; вслед за кризисом наступает новый подъем температуры с сохранением спирохет в крови. Желтуха принимает интенсивно шафрановый оттенок; на коже мелкие геморрагии. Появляется гематурия, понос и рвота с кровью. При постепенном снижении температуры и нарастании частоты пульса 60% больных погибают. По клинической и патологоанатомической картине желчный тифоид представляет геморрагический сепсис (N-паратифобациллез) с образованием множественных'некротических гнезд и инфарктов в селезенке, печени и легких, протекающих с воспалением соответствующих серозных оболочек вплоть до гнойного. На вскрытии в крови сердца и крупных сосудов обнаруживается огромное количество спирохет.

Среднеазиатский возвратный тиф протекает значительно легче европейского — приступы значительно короче, часто рудиментарны (при субфебрильной и даже нормальной температуре), продолжительность апирексий и время наступления приступов крайне непостоянны, но зато велико и количество приступов (до 12) и продолжительность заболевания (2—3 месяца).

Распознавание. Возвратный тиф необходимо отличать:

1) от крупозной пневмонии.

2) от токсической формы гриппа,

3) от сыпного тифа,

4) от малярии.

Диагноз основывается на симптомокомплексе и исследовании крови на наличие спирохет (предпочтительно по методу «толстой капли»).

Профилактика европейского возвратного тифа совпадает с профилактикой сыпного тифа (см.). Выписывать больных разрешается через 18 дней после последнего кризиса. Борьба с клещевым возвратным тифом особенно трудна, так как до сих пор еще точно не изучены резервуары вируса (грызуны). Уничтожение клещей в глинобитных строениях радикальными дезинсекционными методами невозможно, применение керосина и замазывание всех щелей явно недостаточны. Предпочтительно размещение в домах европейского типа и сон на открытом воздухе — особенно в гамаках.

Лечение. Специфическим средством при европейской форме является новарсенол. Дозировка на взрослого 0,6 (0,01 на 1 кг веса). Лучшее время применения — 4—б-й день первой апирексии, беременным его дают в первый же день по установлении диагноза. При кровотечениях производится тампонада, вливание в вену раствора хлористого кальция. Желчный тифоид терапии не поддается. При среднеазиатской форме новарсенол не помогает (назначают осарсол).

Rp. Sol. Calcii chlorati 10%—80,0 Sterilisetur 

DS.Пo 10 см³ на одно внутривенное вливание