ТУЛЯРЕМИЯ (TULAREMIA) — заболевание из группы зооноз, вызывающее крупные эпизоотии среди грызунов, которые переходят в эпидемии среди людей. Свое название болезнь получила от местности Туляре в Калифорнии, где она была впервые изучена.

Этиология. Возбудитель В. Tularensae — короткая палочка с закругленными краями (коккобацилла), отличающаяся полиморфизмом и биполярной окрашиваемостью, морфологически сходная с чумной палочкой. При посевах из органов павших грызунов дает медленный рост на специальных питательных средах с добавлением куриного желтка.

Эпидемиология. Основным резервуаром вируса являются дико живущие грызуны: кролики (Америка, Австралия), земляные белки, водяные крысы (СССР), зайцы, суслики, сурки. За последние годы описаны крупные эпизоотии среди полевых мышеводных грызунов (полевки и др.), а также домовых мышей и даже крыс, что значительно приближает резервуары вируса в животных к человеку. Животные заражаются друг от друга путем прямого контакта (капельный путь, пожирание больных и павших животных), а также контакта с выделениями и экскретами больных животных и трансмиссионным путем (блохи, вши, клещи, слепни, оводы, комары).

Перерастание эпизоотии в эпидемии происходит в связи с приближением человека к очагу эпизоотии (промысловые эпидемии) или, наоборот, приближения эпизоотии к человеку (инфицирование собранных на полях хлебов, запасов зерна, продуктов в кладовых). Устойчивость возбудителя во внешней среде, а также в органах и мясе животных, идущих в пищу человека, является основной причиной множественных заболеваний людей. Ряд кровососущих паразитов, питающихся на человеке и животных, также является звеньями в эпидемиологической цепи туляремии: слепни, оводы, мухи-жигалки, комары переносят инфекцию чисто механически, пастбищные иксодовые клещи длительно сохраняют в себе возбудителя туляремии и могут инфицировать человека на протяжении всей своей жизни. Известную роль в переносе инфекции с животных на человека играют некоторые хищные птицы. Инфицирование водоемов больными животными приводит к развитию водных вспышек среди людей, а заражение пищевых продуктов — к алиментарным эпидемиям. Промысловые эпидемии, связанные с периодом охоты, развиваются чаще весной, во время разлива рек; эпидемии, исходящие от полевок, возникают осенью и зимой.

Пути заражения человека по Рудневу следующие:

1) контактный:

а) прямой (охота, сдирание и обработка шкурок, лабораторные эксперименты, приготовление блюд из зайцев и кроликов, улов полевок, соприкосновение с павшими животными)

б) непрямой (купание, умывание инфицированной водой, соприкосновение с загрязненными предметами — с сеном, соломой, зерном и т. п.);

2) аспирационный (пылевая инфекция при обмолоте и разборке стогов, скирд и т. п., а также капельная инфекция от больных животных);

3) алиментарный (вода, пища);

4) трансмиссивный (через клещей и летающих кровососущих насекомых). Наибольших размеров достигают эпидемии, возникающие аспирационным путем (от полевок). Человек от человека не заражается.

Патогенез. У восприимчивых животных туляремия протекает по типу септицемии с образованием множественных мелких некротических очагов во внутренних органах (селезенка, печень, почки, легкие) и с поражением лимфатического аппарата.

У человека заболевание развивается более разнообразно в зависимости от путей заражения и ворот инфекции. При заражении через кожу и слизистые оболочки (чаще конъюнктива) образуются первичные очаги местной реакции в виде изъязвляющегося узелка. При аспирационном заражении часто развивается местная реакция на миндалинах (туляремийная ангина). Возбудитель туляремии обладает определенным лимфотропизмом, в связи с чем, как правило, развивается регионарный лимфаденит (бубон), ясно выступающий при периферическом расположении (подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые) и недоступный наблюдению при полостном расположении. Кроме первичных бубонов, тесно связанных с локализацией внедрения инфекции, могут образоваться и вторичные бубоны за счет переноса возбудителя гематогенным путем. Лимфатические узлы человека служат барьером, который путем выраженной местной реакции противодействует генерализованному распространению возбудителя по всему организму. Кроме нагноения, могут быть исходы бубонов в изъязвление с последующим рубцеванием, в склеротизацию или в рассасывание. Общая реакция, в частности, температурная, сопровождает все формы туляремии, но при генерализованной форме, возникающей преимущественно аспирационным путем и протекающей без доступных наблюдению местных проявлений, температурная реакция является единственным ранним проявлением болезни. При этой форме общие явления выступают в виде интоксикации главным образом нервной системы. Вторичные очаги во внутренних органах хотя и образуются, но не достигают столь сильного развития, как у животных. Смертельные исходы бывают преимущественно при генерализованных формах. Летальность невелика (в СССР — около 1%).

Симптомы. Острое начало: подъем температуры с ознобом при всех формах. Головная боль, мышечные боли. В первые дни возможно смешение с тифами, гриппом. Первичные язвы на коже или конъюнктиве, регионарные бубоны без периаденита. При генерализованной форме — затемнение сознания, иногда бред, часто — кожные эритематозные высыпания.

Течение. Инкубация — 3—7 дней. В СССР принята классификация по Рудневу:

1) генерализованная форма (соответствует септической и тифоидной формам по Френсису);

2) бубонная с подразделением на язвеннобубонную, чисто бубонную, ангинозно-бубонную, глазно-бубонную (лучше — конъюнктивально-бубонную — С. В.) и абдоминальную;

3) легочная (чаще бронхитический или гриппоподобный ее вариант, реже — пневмонический).

Других симптомов, кроме указанных, в первые 2—3 дня не отмечается. Подозрение на туляремию в это время возникает по показаниям эпидемиологического порядка (пребывание в эпидемическом очаге, контакт с больными животными или с заведомо инфицированными предметами, работа в специальных отделениях лабораторий). При генерализованных формах общие явления выражены более резко: общее угнетение, иногда затемнение сознания и даже бред. Бубонная форма до последнего времени считалась наиболее частой. При кожно- или язвенно-бубонной форме на месте внедрения инфекции на 3—4-й день болезни образуется узелок с последующей некротизацией и изъязвлением. Одновременно развивается регионарный лимфаденит. Размер воспаленных желез различный — до куриного яйца и больше; железы плотные, болезненные, с кожными покровами и подлежащими тканями не спаиваются. Локализация кожных язв и бубонов зависит от способа инфицирования: при обработке тушек — чаще верхние конечности и подмышечные бубоны, при трансмиссивной инфекции через летающих кровососущих — на открытых частях тела, при укусах клещей — в различных местах. Бубоны держатся длительное время и после заживления кожной язвы, и после падения температуры. Иногда они появляются и без наличия язвы на месте внедрения инфекции — это чисто бубонные формы.

При проникновении инфекции через конъюнктиву развивается конъюнктивально-бубонная форма с образованием подчелюстного бубона. На конъюнктиве — резкая гиперемия, отечность, скопление слизистого секрета и поверхностного некротического налета с образованием изъязвлений. При ангинозно-бубонной форме на первый план выступают изменения со стороны миндалин (см. Ангины инфекционные). Характер ангины преимущественно некротический, что придает ей сходство с ангиной Плаут-Венсана; нередко налет на миндалине приводит к смешению с дифтерией (см. Распознавание). Подчелюстной лимфаденит сохраняется после исчезновения ангины. Абдоминальная форма развивается как результат алиментарного заражения; поражаются мезентериальные железы, которые иногда удается прощупать. Возможно осложнение перитонитом. Генерализованная форма особенно часто имела место при лабораторных заражениях от экспериментальных животных. В последнее время описаны большие осенне-зимние вспышки, связанные с заражением аспирационным путем (пылевая инфекция) при молотьбе, разборе стогов, скирд и т. п. Как указано выше, течение, наиболее тяжелое, с явлениями интоксикации и длительной лихорадкой (около 2 недель) постоянного, ремиттирующего и реже интер- миттирующего типа. Часто увеличение селезенки. Чаще чем при других формах появляется сыпь розеолезно-папулезного или эритематозного характера, с симметрической локализацией и последующим шелушением.

Реже наблюдается легочная форма, дающая два варинта:

а) трахеобронхиальный, имеющий сходство с гриппом и протекающий при поражении бронхиальных и перибронхиальных лимфатических узлов,

б) пневмонический, протекающий при явлениях мелкофокусной пневмонии с наклонностью к образованию очагов нагноения и некроза; течение длительное, часты осложнения (абсцессы, плеврит).

При всех формах туляремии — лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево и моноцитозом. При нагноительных процессах — лейкоцитоз с нейтрофилезом. РОЭ ускорена. Снижение кровяного давления свойственно всем формам, но больше выражено при генерализованной форме (выраженная лабильность пульса). Исход туляремии чаще всего благоприятный; несколько хуже прогноз при висцеральных формах.

Распознавание в ранние дни болезни весьма затруднительно из-за отсутствия характерных признаков. В эпидемических очагах лихорадочное состояние должно вызывать подозрение на туляремию. Появление типичных для туляремии изменений на коже или слизистых оболочках и бубонов облегчает распознавание. Отличия: от чумы — отсутствие сильной болезненности кожных язв, тяжелого общего состояния; бубоны не спаяны с окружающими тканями, относительно мало болезненны. От сибирской язвы — отсутствие черного струпа, венчика мелких пузырьков вокруг него, анестезии и отека. От дифтерии — отсутствие фибринозного распространяющегося налета, отечности окружащих тканей и наличие лимфаденита, резко отличающегося от дифтерийного. От ангины Плаут-Венсана — наличие болезненности и бубона, сильно выраженной общей реакции. Наиболее затруднительно распознавание генерализованных форм, а также стертых форм, протекающих без температурной реакции и выраженных симптомов.

Кроме перечисленных клинических признаков, необходимо использовать и методы специфической диагностики:

а) Проба с тулярином (убитая нагреванием до 50° взвесь B. Tularensae, содержащая 100 млн. микробных тел в 1 см³). Тулярин вводится внутрикожно в объеме 0,1 см³ (лучше туберкулиновым шприцем). Реакция отмечается через 24 и 48 часов. При положительной реакции на месте инъекции гиперемия, отек, а при резко выраженной реакции — даже ограниченный некроз. Быстро исчезающая гиперемия без отека неспецифична. Положительная реакция — с 5-го дня болезни (рекомендуется повторение пробы),

б) Реакция агглютинации с тулярийным диагностикумом дает положительный результат с 9—10-го дня болезни; титр ее в дальнейшем нарастает (необходимо проследить за динамикой титра путем повторных реакций). Обе указанные реакции, особенно первая, пригодны для ретроспективной диагностики своевременно не распознанных заболеваний,

в) Биологический метод применим при наличии специальной лаборатории. Инфекционным материалом, взятым от больного (отделяемое Кожной язвы или конъюнктивы, мазки с миндалин, пунктат бубона, кровь), заражается белая мышь или морская свинка. При их заболевании или падеже эмульсией из их органов заражаются новые животные, а от них берется материал для бактериологических посевов на специальные питательные среды. Ввиду опасности лабораторных заражений метод этот возможен лишь в лабораториях особого назначения. Он необходим для выяснения туляремийной этиологии эпизоотий, установления инфицирования водоемов и пищевых продуктов.

Профилактика заключается в установлении наличия эпизоотии среди грызунов, в широких мероприятиях по уничтожению грызунов при наличии эпизоотии и по ограждению от грызунов мест хранения снятых с полей хлебных злаков, хранилищ зерна, продуктов, а также мер по предупреждению возможности передачи инфекции с животных на человека (воспрещение охоты, уничтожение заселенных больными грызунами скирд и стогов, окапывание специальными рвами или ограждение ледяным валом землянок, обеззараживание воды и т. д.). Систематическое наблюдение за численностью полевых грызунов и их падежом проводится в эпидемических очагах и в местах угрожаемых. В количестве грызунов ориентируются по количеству нор на единицу площади. Вылов грызунов производится механическими средствами (верши, капканчики и т. п.). Для истребления применяют затравы фтористым натрием и углекислым барием.

При обмолоте и перекладке скирд необходимы очки-консервы и респираторы. Нижние слои скирд и стогов, обычно заселяемые полевками, рекомендуется сжигать после предварительного окапывания. Кольцевая канава для защиты от полевок вырывается глубиной в 50—60 см, шириной в 40 см, несколько шире ко дну канавы. Защитные валы делают из снега, высотой в 50—60 см и заливают водой; на месте прохода вырывается канава указанного выше образца. Обеззараживание воды достигается ее хлорированием и кипячением. Вопрос об активной иммунизации не может еще считаться разрешенным, хотя он усиленно изучается.

Лечение преимущественно симптоматическое. На кожные язвы — местно серая ртутная мазь. На бубоны — местные тепловые процедуры (согревающий компресс, диатермия); при размягчении — хирургическое вмешательство. Наблюдение за сердечно-сосудистой системой и соответствующая медикаментозная терапия. В последнее время обнадеживающие результаты получены от применения вакцинотерапии путем подкожного или более действительного внутривенного введения. Вакцина содержит 60 млн. микробных тел в 1 см³. Дозировка: 1-я инъекция — 0,1 см³, 2-я — 0,2 см³ и 3-я — 0,3 см³; интервалы — 5 дней. По данным Шапиро и др., общая реакция часто сильно выражена, но бубоны или быстро нагнаиваются и заживают, или рассасываются. Метод требует дальнейшей проверки.