ОСПА НАТУРАЛЬНАЯ (VARIOLA)

Этиология. Возбудителем оспы является фильтрующийся вирус (тельца Пашена). Вирус оспы относится к исключительно стойким; он хорошо переносит высыхание, но чувствителен к солнечному свету и некоторым краскам (нейтральрот). Обладая ярко выраженным дермотропизмом, он может быть переведен искусственным путем в невротропный и обратно. В организме маловосприимчивых животных (корова) он стойко снижает свою вирулентность. Получение иммунитета возможно не только естественным, но и искусственным путем.

Эпидемиология. В СССР оспа ликвидирована. Заболевания и отдельные небольшие вспышки оспы возможны лишь там, где среди населения не проводятся поголовные вакцинации и ревакцинации. Продолжительность заболевания, длительное рассеивание вируса капельной инфекцией, наличие вируса в содержимом везикул, пустул и корок и необычайная стойкость вируса создают условия, чрезвычайно благоприятные для широкого рассеивания инфекции от одного больного. Полная возможность передачи инфекции не только при прямом контакте, но и через третьих лиц, через всевозможные предметы, даже давно бывшие в соприкосновении с больным, но не подвергнувшиеся дезинфекции, объясняет наблюдавшиеся случаи переноса оспы на огромные расстояния. Пылевая инфекция может иметь место в пределах закрытых помещений. Перенос инфекции мухами (важно в больницах) и некоторыми домашними животними (собака) так же возможен, как и людьми. Трупы столь же заразны, как и больные. Восприимчивость человеческого коллектива является решающей в эпидемиологии оспы; чем выше иммунная прослойка за счет вакцинации, тем меньше может распространиться оспа. Это положение особенно касается детского возраста.

Патогенез. Чаще всего инфекция осуществляется через кольцо Вальдейера; зев служит местом первоначального накопления вируса. После инкубации в 10—14 дней размножившийся вирус проникает в кровяное русло и в течение нескольких дней циркулирует в крови. Наводнение крови вирусом вызывает бурную общую реакцию (продромальный период): высокая температура, головные боли, дергающие боли в пояснице, затемнение сознания. Продолжительность этого периода ограничивается 3 днями. Дермотропный вирус фиксируется в коже и на слизистых оболочках, как в элективных тканях, и покидает кровяное русло, в силу чего температурная реакция прекращается и сменяется специфической реакцией со стороны кожи в виде появления оспенной сыпи. Кожная реакция развивается в сосочковом и подсосочковом слоях. Вначале воспалительная реакция носит серозный характер с пропитыванием серозной жидкостью эпидермиса (стадия плотной папулы), затем экссудат отслаивает эпидермис с образованием перегородок из вытянутых эпидермальных клеток (многокамерные везикулы с центральным «пупком»). В дополнение к серозной экссудации обычно начинается обильная эмиграция лейкоцитов из подлежащих тканей, везикулы переходят в пустулы с параллельным реактивным отеком кожи. Пропитывание гноем кожных сосочков с частичным их расплавлением обусловливает в дальнейшем — после отпадения подсохшего в корки экссудата — образование рубцов. С началом нагноения начинается новая волна нагноительной лихорадки. Исход заболевания зависит от обширности поражения кожи, от реактивной способности ее, от большей или меньшей степени общей интоксикации и от внедрения вторичной инфекции через многочисленные разрывы пустул.

Симптомы. Острое начало с высокой температурой, общее угнетение, дергающие боли в пояснице, продромальная сыпь «раш» (rach), снижение температуры с появлением на лице плотной бледно-розовой сыпи, этапное распространение сыпи, типичный оспенный метаморфоз сыпи с сохранением морфологического однообразия в пределах каждой части тела (голова, туловище, конечности).

Течение. Наиболее типично протекает реактивная форма оспы (vario а vera simplex s. discreta). Продрома начинается высокой температурой, тяжелым общим состоянием, угнетением сознания, болями в пояснице.

Продолжительность продромы 3 дня. Со 2-го дня болезни появляется продромальная сыпь; локализация ее:

а) бедренный треугольник Симона (нижняя часть живота, портняжные мышцы),

б) грудные треугольники

в) боковые части лица и шеи и разгибательные стороны предплечий.

При последней локализации сыпь чаще папулезная, коревидная; вторая разновидность — эритематозная, третья — скарлатиноподобная с геморрагиями. Первая сыпь дает наилучший прогноз, последняя — наихудший, особенно если имеются крупные геморрагии. Во время продромы в зеве интенсивная краснота со слущиванием эпителия — протопустул Пфейфера. Энантема на слизистой рта в виде пузырьков и геморрагий появляется в конце продромального периода. На 4-й день болезни температура снижается с потом до субфебрильных, а иногда и до нормальных цифр. Улучшение самочувствия и даже кажущееся выздоровление. На лице, на коже, прилежащей к костям (лоб, скулы, переносица), появляется бледно-розовая, очень плотная папулезная сыпь, густо покрывающая в течение дня все лицо, переходящая на 2-й день на туловище и на 3-й день на конечности. Одновременно с лицом поражаются сыпью кисти рук (открытые части тела). Особенна характерно высыпание на ладонях и подошвах, где элементы достигают хрящевой плотности. На слизистой зева, неба, на языке и конъюнктивах пузырьки, а иногда и геморрагии появляются очень рано, затем они лопаются и образуются язвочки. Через 36—48 часов начинается образование везикул в том же порядке, как шло высыпание папул; везикулы увеличиваются в объеме. С 8—9-го дня болезни начинается пустулезный период, лицо становится неузнаваемым из-за отека, температура начинает нарастать, достигая максимума через 6—7 дней от начала нагноения. Элементы сыпи особенно густо покрывают лицо, местами сливаясь, а также кисти рук. Из прорвавшихся или механически травматизированных элементов начинается истечение гноя. Это наиболее тяжелый период болезни; глотание затруднено из-за изъязвлений на слизистой; появляется бред, поносы, аспирационная пневмония, ослабление деятельности сердца. Через широко раскрытые кожные ворота может проникнуть вторичная инфекция с развитием стрепто- или стафилококкового сепсиса. Е 15—16-му дню начинается подсыхание и образование корок, постепенно затем отпадающих; этот период занимает около 3 недель. Продолжительность всего заболевания около 6 недель. Более тяжелой является сливная оспа (variola vera confluens). Протекая по типу реактивной, она отличается гипертермией и сокращенным сроком продромы, более густой сыпью, замедленным метаморфозом сыпи, обширными слияниями сыпи в начале нагноения. Тяжесть течения связана с большой площадью поражения кожи, с сильной общей интоксикацией, почти постоянным наличием пневмонии и с частотой последовательного сепсиса.

Иммунореактивные формы. Вариолоид (varioloid) — наиболее частая форма у привитых — отличается более низкой температурой в продроме, отсутствием нагноительного периода и последовательной лихорадки и обратным развитием некоторых элементов сыпи в папулезном и везикулезном периодах. Атипичность течения затрудняет во многих случаях диагностику (см. ниже). Реже наблюдаются: оспа без сыпи (variola vera sine xanthemate) и оспенная эритема (erythema variola rasum). При первой из них после легкого трехдневного продрома и сыпи rach появляется несколько элементов, не развивающихся даже до везикул. Локализация их различна (поясница), и они часто просматриваются. При второй форме после легкой продромы — двухдневная эритема, аналогичная продромальной. Диагносцируются эти формы среди привитых, карантинированных по поводу контакта с оспой. Анергические (ареактивные) формы протекают с угасанием появившейся вначале реакции или полным отсутствием ее. Первая форма — геморрагическая оспа (variola vera haemorrhagica). С первого дня продромы — обильная сыпь в симоновском треугольнике с наличием геморрагий; носовые кровотечения в продроме. В конце папулезного периода — геморрагии на коже вне элементов сыпи. При переходе везикул в пустулы отек кожи не выражен и появляются геморрагии в содержимом пустул, окрашивающихся в темнокрасный и даже черно-красный цвет (черная оспа). Нагноительная лихорадка не выражена. Кровотечения из носа и слизистых оболочек, ихорозный распад . слизистых, гематурия. Летальность 85—90%. Появление геморрагий в позднем пустулезном периоде вместе с точечными кожными эмболиями, высокой температурой с ознобами и потами, с опуханием суставов должно трактоваться не как геморрагическая оспа, а как присоединение сепсиса.
Форма, протекающая без реакции с начала заболевания, — purpura variolosa. Инкубация укорочена. В продроме: невысокая температура, сильная прострация при сохранении сознания, боли в конечностях и крестце. Рано появляется продромальная, резко геморрагическая сыпь. Лицо медно-красного оттенка, пастозно. На коже крупные геморрагии, похожие на трупные пятна, пузыри с геморрагической жидкостью (красная оспа). Кровотечения носовые, из слизистых, кровавые рвоты и понос, гематурия. Смерть может наступить до периода высыпания. Если и появляется несколько папул, то они принимают тоже геморрагический характер. Летальность 100%.

Распознавание. Характерны: наличие продромы, падение температуры в момент высыпания, плотность сыпи, везикулезная энантема, сыпь на ладонях и подошвах, этапность высыпания, многокамерность везикул (при проколе булавкой не спадаются), однородность сыпи в пределах определенной анатомической единицы (кроме вариолоида), альбуминурия и положительный опыт Пауля. Чаще всего приходится диференцировать от ветряной оспы, экссудативной эритемы, кори. Возможны смешения продромальной сыпи с коревой, скарлатинозной.

Профилактика. Основным методом является вакцинация и ревакцинация, проводимая в обязательном порядке, согласно закону 1919 г. Неорганизованные дети прививаются с 6-месячного возраста, в яслях — с 3-месячного и в случае отрицательного результата — вторично в 6 месяцев. Каждая вакцинация заносится на карточку с отметкой в ней и результата. Ревакцинация всего населения производится каждые 3 года (% населения ежегодно с занесением в списки и представлением суммарных отчетов о количестве ревакцинированных и количестве положительных реакций).

Техника вакцинации см. Врачебная техника. Оспопрививание. При ревакцинации на каждом месте наносится по 2 параллельные царапины. Течение вакцины: на 3—4-й день покраснение и легкое припухание; на 6-й — образование папулы с розовым венчиком (areola); к концу 5-го дня образование везикулы, постепенно увеличивающейся и уплощающейся, ареола увеличивается; на 7—8-й день переход в пустулу, окончательно формирующуюся к 11-му дню, ареола в виде широкого кольца; с 12-го дня образование корки, отпадающей к концу 3-й недели. Температура поднимается с 7—8-го дня, падает критически к 12-му дню. При экссудативном диатезе температура до 40°, у лимфатиков — резкий подмышечный лимфаденит.

Осложнения вакцины:

1) рожа; происходит из-за недостаточной чистоты детрита (streptococcus variolo-vaccinalis);

2) самопрививка при расчесах руками ребенка, при купании — руками ухаживающих. Опасные места: конъюнктива, роговица, половые органы и особенно экзематозные участки кожи (прививка противопоказана);

3) анафилактические сыпи коревидного, скарлатинозного или крапивного характера на 8—10-й день после прививки;

4) генерализация вакцины — на 10—12-й день появление папулезной сыпи, переходящей в везикулы и быстро подсыхающей (иногда остается папулезной); может возникнуть подозрение на вариолоид (отсутствует поражение слизистых рта; сыпь преимущественно в плечевом поясе, сгущающаяся вокруг пустулы или корки; отсутствие этапности);

5) вакцинная язва; наблюдается чаще у детей-лимфатиков и с экссудативным диатезом; частая причина — травмирование пустулы или преждевременное отдирание свежей корки; течение благоприятное;

6) поствакцинальный энцефалит  — редкое осложнение, наблюдавшееся за границей в 1924/26г.; при несомненной связи с вакцинацией вакцинная этиология энцефалита не всеми признается.

При обнаружении случая оспы обязательны срочная регистрация и извещение Наркомздрава через здравотдел. Безусловно обязательна госпитализация до полного отпадения корок или на срок не менее 40 дней. В квартире: направление всех проживающих в изосанпропункт для санитарной обработки и' ревакцинации, независимо от срока последней прививки (желательна ревакцинация всех жильцов дома, работников по месту службы или учащихся по месту учения больного), направление мягкого инвентаря из комнаты больного в дезкамеру и производство сулемово-карболовой дезинфекции. Наблюдение за очагом в течение 15 дней со дня госпитализации. Случаи перевоза оспы с мест заготовок утиля, перьев, а также с различными вещами (ковры, подушки и т. п.) диктуют необходимость организации дезинфекции на местах до отправления грузов по назначению.

Лечение. Специфического лечения не существует.

Назначают:

1) теплые ванны с отрубями, обязательно «гамак» — опускать на простыне; после ванны обсушивать кожу (не вытирать!) мохнатой простыней;

2) для предохранения роговицы в конъюнктивальный мешок впускать немного вазелина;

3) для предупреждения вторичных инфекций с кожи припудривать сыпь присыпкой, особенно в пустулезном периоде;

4) при образовании корок — паровые ванны на лицо, орошение лица кумерфельдовской водой;

5) при попытках к расчесыванию — рубашка с длинными рукавами, завязанная ниже кистей рук, наложение на лицо повязки — «маски». Терапия сердечной слабости, пневмонии и прочих осложнений проводится обычными методами.

Rp. Hydrargyri praecipitati albi 1,0 Talci 9,0 M. f. pulv.
DS. Присыпка