КОРЬ (MORBILLI)

Этиология. Возбудитель кори точно неизвестен. Относится к группе фильтрующихся вирусов.

Эпидемиология. Резервуаром вируса являются исключительно больные, которые к моменту появления сыпи теряют свою инфекциозность и особенно заразны в катарральном периоде и в последний день инкубации. С применением широкой серопрофилактики приобрели эпидемиологическое значение рудиментарные формы или так называемые эквиваленты кори, не имевшие, по-видимому, места в естественных условиях. Передача инфекции происходит капельным путем, чаще всего в условиях прямого контакта. Восприимчивость не болевших почти поголовная. При такой восприимчивости коревая заболеваемость растет чрезвычайно быстро; не болевшие, попадающие в контакт с распространителями инфекции, заболевают в течение короткого отрезка времени, и эпидемия обрывается из-за отсутствия восприимчивых субъектов, входящих в контакт. Эпидемии кори следуют с одно- или двухгодичным перерывом.

Патогенез. Неосложненная корь принадлежит к легким заболеваниям, но и она производит в организме значительные сдвиги, особенно ярко выступающие со стороны крови: лейкоцитоз, появляющийся в конце инкубации, к началу заболевания сменяется лейкопенией с лимфопенией (угнетение лимфоидной ткани). Часто наблюдающееся при кори обострение туберкулеза бронхиальных желез может послужить первоисточником милиарного туберкулеза. Реакции иммунитета, положительные до кори, исчезают во время заболевания; дифтерийное носительство поэтому легко переходит в дифтерию, протекающую» особенно тяжело (часты первичные крупы).

Наибольшее количество осложненных случаев связано с пневмонией. Катарральное воспаление воздухоносных путей, характеризующее продрому кори, часто сопровождается явлениями перибронхита с последующим поражением межуточной ткани (интерстициальная пневмония); с другой стороны, оно ведет к сужению просвета бронхов, появлению в них вязкого катаррально-слизистого экссудата и к снижению дыхательного коэффициента.

Аспирация и закупорка экссудатом мелких бронхов ведут к выключению отдельных долек или небольшой группы их; воздух в них рассасывается (ателектаз) и участок заполняется экссудатом. Этот механизм необходимо учитывать при диагностике. Маленькие дети с узкими просветами бронхов особенно часто становятся жертвами пневмонии; недоразвитость альвеол, относительно малая дыхательная поверхность легких и слабость мышцы правого желудочка являются основными причинами тяжелого течения и печального исхода этих детских пневмоний.

Последняя группа осложнений связана с реакцией слизистых оболочек на раздражение их высыпающей энантемой; сюда относится ложный круп (острый отек гортани) и энтероколиты с наклонностью давать профузные обезвоживающие поносы. Если к этому добавить снижение местного иммунитета кишечной стенки, то станут понятными те нередко наблюдающиеся у коревых больных колиты, при которых высеваются бациллы дизентерийной группы (активирование носительства).

Симптомы. В продроме: катарральйые явления — насморк, кашель, конъюнктивит, припухание краев век, светобоязнь, на внутренней поверхности щек в области коренных зубов — симптом Коплика-Филатова, с 3-го дня болезни — энантема на твердом небе. В периоде сыпи — папулезная, сливающаяся в причудливые фигуры, этапно высыпающая экзантема. В периоде реконвалесценции — пигментация на месте бывшей экзантемы.

Течение кори распадается на 2 периода:

1. Продромальный (катарральный) период (через 10 дней инкубации), начинающийся подъемом температуры до 38,5°, редко до 39°; появляется насморк, сухой лающий кашель, конъюнктивит; веки опухли и прищурены из-за светобоязни. Со следующего дня температура снижается до субфебрильных цифр, но катарральные явления и особенно кашель упорно держатся. Дети обычно становятся очень капризными. Со 2—3-го дня на слизистой щек обнаруживается прототип будущей сыпи — слившаяся гиперемия и отслоение жирно перерожденного эпителия в виде отрубевидных чешуек (как бы припудрено) — симптом Коплика-Филатова, наблюдающийся исключительно при кори (в 85% всех случаев). На 3-й день на твердом небе — крупнопятнистая сливного характера энантема.

2. Период высыпания. С 4-го дня болезни температура резко повышается до 39,5—40° и на лице появляется папулезная сыпь, покрывающая мягкие части лица. Сыпь сливается, образуя фигуры, напоминающие географическую карту. В промежутках между элементами сыпи — островки совершенно нормальной кожи. На 2-й день высыпания (4-й день болезни) сыпь переходит на туловище и на 3-й день высыпания (6-й день болезни) — на конечности. При резкой реакции со стороны кожи папулезная сыпь может принять милиарно-везикулезный характер. Появление геморрагий в элементах сыпи не имеет прогностического значения; геморрагии на здоровой коже (первичные) резко ухудшают прогноз.

При неосложненной кори с 7-го дня температура снижается до субфебрильных иди нормальных цифр и болезнь заканчивается. Сыпь отцветает в том же порядке, как и появилась. Пигментация держится несколько дней, на коже появляется мелкое отрубе видное шелушение.

Осложнения. Пневмония — наиболее частое и опасное осложнение. Она появляется обычно на вторые дни: катаррального периода (2-й день болезни), высыпания (5-й день болезни) и после падения температуры (8-й день болезни). В то время как природа ранних пневмоний тесно связана с действием коревого вируса и лишь вторично присоединяется к ним дополнительная инфекция (диплококк, палочка Пфейфера), поздние пневмонии, появляющиеся после падения коревой температуры, связаны чаще с недостатком ухода и охлаждением. Коревая пневмония поражает преимущественно ранний детский возраст. Признаки: высокая температура, учащение пульса и дыхания, при выдохе — кряхтение. В начальном периоде — тимпанический перкуторный звук и ослабленное дыхание (вместо пуэрильного); в следующем периоде заполнения альвеол экссудатом — притупление перкуторного звука и бронхиальный оттенок дыхания; хрипы становятся слышными лишь в периоде разрешения. Последствия пневмонии — бронхоэктазы, экссудатив-ный плеврит и даже эмпиема. Ложный круп появляется внезапно во время высыпания энантемы, чаще в ночные часы, в виде острого приступа асфиксии. Голос сохраняет свою звучность, хотя и становится хриплым. Остро развившийся отек связок лишь затрудняет дыхание, но не прекращает его. Приступ скоро проходит даже без врачебного вмешательства (не интубировать !). При наличии картины крупа всегда нужно иметь полную уверенность, что круп не дифтерийный (см. Дифтерия); асфиксия в периоде расцвета сыпи, а тем более при ее отцветании в высшей степени подозрительна на дифтерийный круп и требует энергичного вмешательства. Энтероколиты наступают в период высыпания и протекают при набухании фолликулов и серозной экссудации. Появляется рвота и понос, продолжающиеся весь период высыпания. Поносы эти имеют наклонность переходить в обезвоживающие (не давать слабительных!), особенно если они начались после падения температуры (так называемые поздние поносы). Относительно часто наблюдается активирование дизентерийного носительства. Гнойное воспаление среднего уха связано с катарром носоглотки. При частоте этого осложнения переходы его в мастоидит значительно реже, чем при скарлатине. Дифтерия, как указывалось выше, эндогенного происхождения. Распространение процесса на гортань и даже бронхи происходит с необычной быстротой — в 2 суток. Летальность при комбинации этих заболеваний огромна (внимание к бациллоносительству в коревых отделениях, серопрофилактика). Нома развивается чаще у маленьких истощенных детей. Беловато-серое пятно на слизистой внутренней поверхности щеки. Опухание щеки, специфическая восковидная окраска кожи, сладковатый запах изо рта, некроз щеки. Реже локализация на genitalia у девочек. Милиарный туберкулез обычно через 1—2 месяца после окончания высыпания; имеются, однако, и ранние случаи — на 1—2-й неделе после окончания самой кори.

Распознавание. Необходимо диференцировать с оспой, коревидной краснухой, инфекционной эритемой, сывороточной экзантемой. Диагноз кори в расцвете сыпи нетруден. Легко вычислить по сыпи и день заболевания (см. выше). Диагноз должен быть обязательно поставлен в период продромы (см. Эпидемиология и Профилактика), для чего необходимо лишь тщательно осматривать слизистую полости «рта у каждого больного, так как симптом Коплика в сочетании с катарральными явлениями дает полную уверенность в диагнозе. При отсутствии пятен Коплика — исследование крови (лейкопения и лимфопения) и исследование мочи на диазореакцию. Диагноз пневмонии см. выше.

Профилактика кори сводится:

1) к недопущению подозрительных по кори в детские коллективы (больницы и детские учреждения) и

2) к серопрофилактике всех не болевших ранее корью, контактировавших с больным.

Первое достигается тщательным осмотром прибывающих, анамнезом или обследованием (справки эпидемиологов); при осмотре обращать внимание на катарральные явления (насморк, кашель, конъюнктивит).

Серопрофилактика — сыворотка крови взрослых, введенная на 6—7-й день контакта здорового ребенка с больным в дозе 50—60 см³, предупреждает заболевание; доза в 30 см³ дает легкое течение кори с последующим активным иммунитетом. Серопрофилактика применяется детям в возрасте до 4—5 лет, а истощенным, ослабленным и туберкулезным — и более старшего возраста. Сыворотки крови беременных и плацентарная дают сильную реакцию, но весьма эффективны; дозы их — 20 и 40 см³. Изолируют коревых больных лишь из коллективов; к моменту появления сыпи больной уже неопасен. При выраженном бронхите — горчичное обертывание. Для предупреждения пневмонии рекомендуется введение крови доноров (40—50 см³) и инъекции адреналина 3 раза в день в дозах соответственно возрасту. При появлении пневмонии— углубление дыхания и усиление циркуляции в' кожных капиллярах путем горчичного обертывания (бесполезно при отсутствии реактивной гиперемии). Не применять кругового согревающего компресса, если нет плеврита (уменьшает глубину дыхания). Сульфамидные препараты дают эффект при пневмококковых пневмониях (сульфидин) и при стрептококковых (стрептоцид). Доза ОД—0,2 на 1 кг веса — до падения температуры, а затем в половинных дозах (всего 6 дней). Весьма желательна глюкозотерапия. Для повышения давления в малом кругу — гитален per os или дигален подкожно. Камфора. При сильном расширении сердца — подкожно камфора с эфиром. В начальных стадиях хорошо действуют малые дозы хинина. Терапия материнской кровью хороша в начальных стадиях пневмонии и еще лучше как профилактическое средство. Терапия типовыми пневмококковыми сыворотками мало испытана. При номе — внутривенно новарсенол (0,01 на 1 кг веса). При поносах противопоказано слабительное, назначают сульфопрепараты или вяжущие — висмут, таннальбин. При дифтерии —массивные дозы сыворотки, при дифтерийном носительстве в окружении больного — двойная профилактическая доза сыворотки (см. Дифтерия, Профилактика).

Rp. Gitaleni 15,0
DS. По 1 капле на год жизни ребенка, 3 раза в день
Rp. Tannalbini
Bismuti subnitrici aa 0,25
M. f. pulv. D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку 3 раза в день
Rp. 01. camphorati 10 %—2,0 Aetheris pro narcosi 1,0 MDS. Для подкожных инъекций
Rp. Chinini hydrochlorici 0,05.—0,1 Sacchari albi 0,25 M. f. pulv. D. t. d. N. 6 S. По 1 порошку 3 раза в день