ДИФТЕРИЯ (DIPHTHERIA)

Этиология. Возбудитель — палочка Клебса-Лефлера (1884). Различают следующие типы:

1) gravis — сильно патогенны,

2) mitis — слабо патогенны

3) intermedius.

Выделяет экзотоксин, обладающий универсальным действием на все органы и ткани с преимущественным сродством к нервной системе.

Эпидемиология. Резервуарами вируса служат исключительно люди, больные явными и стертыми формами дифтерии (активные и субактивные носители); широко распространенное пассивное носительство играет, повидимому, меньшую роль (нетоксические расы) и оно более кратковременно. Передача инфекции происходит капельным путем, причем прямой контакт является наиболее опасным, но и непрямой контакт (через зараженные предметы) нередко имеет место. Третьи лица могут переносить инфекцию не только чисто механически, но и путем кратковременного пассивного носительства. Восприимчивость к дифтерии распознается с помощью реакции Шика.

Патогенез. Инфекция проникает вместе с вдыхаемым воздухом и первично локализуется в аденоидных образованиях вальдейеровского кольца. Первичная реакция развивается через 3—4 дня инкубации на боковых миндалинах или в носу (особенно часто у детей). Из первичного очага происходит поступление микробов в кровь (бактериемия, бактериурия) и часто — образование вторичных гнезд в легких (частота пневмоний). Местная реакция проявляется в виде специфического фибринозного (крупозного) воспаления, протекающего со значительной серозной экссудацией, сдавливающей сосуды и окончания чувствительных нервов (слабая гиперемия, небольшая болезненность). Дифтерийный налет выползает за пределы первичного очага и может переходить на мягкое небо, надгортанник и гортань (круп). С другой стороны, распространение инфекции по лимфатическим путям вызывает реакцию со стороны регионарных лимфатических желез и окружающей их ткани. В зависимости от степени и быстроты выработки местного иммунитета местная реакция может быть весьма различна — от катаррального воспаления без образования налетов или поверхностного изъязвления на слизистой носа до широко распространенного фибринозного воспаления и даже значительного поражения сосудов с кровотечениями и до глубоких некротических процессов (анергические, гипертоксические формы). Некрозы особенно свойственны симбиозу дифтерийной палочки и стрептококка.

Общая интоксикация. Токсин из первичного очага распространяется по кровеносным и лимфатическим путям и по нервным стволам. Обладая сродством к нервной ткани, он в то же время является универсальным ядом, поражающим нервные центры, вегетативную нервную систему, периферические нервные стволы, автоматический аппарат и мышцу сердца, кровеносные сосуды, паренхиматозные органы, железы внутренней секреции, особенно надпочечники. Гистологические исследования нервных стволов и узлов сердечной мышцы, надпочечников и других органов показывают дегенеративные изменения с явлениями некрозами наличие воспалительных процессов, что отражается на функциональной деятельности органов и систем. Поражение нервной системы ведет к расстройству теплорегуляции, развитию параличей, расстройству кровообращения (коллапсы), образованию кишечных инвагинаций и аритмии. Положение осложняется резким ослаблением сердечной мышцы с расширением сердца, с образованием внутрисердечных верхушечных тромбов и падением сосудистого тонуса в связи с понижением продукции адреналина. Сердечная мышца страдает особенно сильно. На разрезе она цвета палого осеннего листа или пробки. Гистологически: перерождение мышечных волокон (паренхиматозное и жировое) до степени ценкеров- ского распада наряду с воспалительными инфильтратами. Таким образом, в первые дни дифтерия угрожает местными явлениями, особенно удушением при крупе, затем (с 6-го по 12-й день) явлениями общей интоксикации (сердечная смерть от острого или нарастающего паралича) и, наконец, параличами на почве полиневритов, из которых наибольшее значение имеет паралич диафрагмы.

Симптомы. Постепенное начало, слабая болезненность при глотании, умеренная гиперемия, большая отечность, ползучий белый налет, несколько углубленный (как в рамке), быстро восстанавливающийся при снимании (снимается с трудом, «росинки крови») и расползающийся за пределы миндалин. Тестовидной плотности, мало болезненный шейный лимфаденит с отеком клетчатки (изменение конфигурации шеи). Температурная реакция средней интенсивности (38,5—39°).
Течение дифтерии весьма различно в зависимости от реактивной способности организма. Как правило, дифтерия «подкрадывается» незаметно, не давая вначале характерных клинических признаков и не вызывая определенных жалоб со стороны больного.

Иммунореактивная форма. Катарральная дифтерийная ангина. Температура субфебрильная, жалобы на неловкость при глотании, слабая гиперемия миндалин при большой их набухлости и отечности мягкого неба. Лимфаденит односторонний, тестовидной консистенции, без отека подкожной клетчатки. Течение благоприятное, но не исключена возможность явлений общей интоксикации (наличие более сильного тканевого иммунитета и более слабого сывороточного) и даже параличей. Дифтерийный ринит. Характерно одностороннее поражение. Температура субфебрильная или нормальная. Одна ноздря закрыта засохшим серозным экссудатом.

При осмотре носа:

а) поверхностные, ползучего характера изъязвления,

б) точечные налеты или в) поверхностная ползучая пленка.

Течение благоприятное для больного, но весьма длительное (до 2—3 месяцев). При обеих формах наблюдается длительное бациллоносительство. Реактивная форма начинается с поражения боковых миндалин, носоглоточных аденоидных образований или слизистой носа. Температура повышается, самочувствие плохое, чувство саднения в зеве. Дети, не умеющие формулировать своих жалоб, часто ни на что не жалуются.

При осмотре зева (при поражении боковых миндалин) характерная картина: отек, слабая гиперемия, фибринозный налет заполняет центральную лакуну, сосредоточен в нескольких лакунах (реже) или в виде отдельных точечных островков (angina punctata). Снятие налета сопряжено с насилием, после чего на месте налета выступают росинки крови. Через 2—3 часа налет восстанавливается и распространяется дальше (angina diphtherica membranacea circumscripta). Лимфаденит односторонний. Отечность клетчатки является показателем значительной интоксикации. На 2-й день переход на противоположную сторону, на 3-й — за пределы миндалин (angina diphtherica membranacea diffusa). Постепенно увеличивается отек вокруг шейных желез. Степень и распространение отека являются показателями тяжести заболевания (angina diphtherica oedematosa).

Различают 3 степени отека:

I — заполнение подчелюстной ямки,

II — распространение на шею

III — распространение ниже ключицы.

Если не применена сыворотка или образование антитоксина замедлено, то налеты могут распространиться вверх в носоглотку с заполнением пленками носовых ходов и вниз — на гортань и дать истинный круп. Явления интоксикации начинаются с 5—6-го дня болезни: температура нормальная или субнормальная, бледность кожных покровов (при капилляроскопии — спазмы капилляров в артериальной части), альбуминурия, сердце расширяется вправо,х тоны становятся глухими, может появиться аритмия. Боли в животе, рвота и понос служат признаками тяжелой интоксикации. При наличии интоксикации выздоровление (исчезновение токсических явлений) не раньше конца 3-й недели. Нарастание токсических явлений прекращается после 12-го дня.

Анергическая форма протекает в двух видах:

1. С выраженной местной реакцией и резкой общей интоксикацией. Фибринозные пленки развиваются обычно, но отек мягкого неба и особенно шейной клетчатки появляется с первых же дней заболевания, распространяясь ниже ключицы. Ранние параличи мягкого неба и глоточной мускулатуры. Бледность, белый цианоз, экстрасистолия, сильная альбуминурия, боли в области plexus solaris с 3—4-го дня болезни. Если сыворотка не введена в первый же день заболевания, то смерть может наступить на 6—7-й день при явлениях гипотермии, отлива крови в брюшную полость, паралича сердца или дыхательного центра.

2. С недостаточной и местной, и общей реакцией. Температура резко повышается и держится на высоких цифрах до 2-го дня, снижаясь затем до субфебрильной, нормальной и даже субнормальной. Налеты в течение 2 суток захватывают миндалины, дужки, мягкое небо, заднюю стенку глотки, носоглотку ; отек очень резкий; на слизистой — кровоизлияния. Изо рта сладковатый гангренозный запах. Отек кожной клетчатки на лице, шее и верхней части груди. Из носа обильные серозно-кровянистые выделения с последующей дифтерией кожи верхней губы. Переход пленок на губы возможен и из полости рта. Носовые и носоглоточные кровотечения. С 3-го дня — койшые геморрагии, альбуминурия и гематурия, расширение сердца, экстрасистолия. Введение сыворотки в первые сутки может спасти больного, при позднем введении — смерть на 4—5—6-й день.

Круп. Признаки поражения гортани дифтерийным процессом нарастают относительно медленно по сравнению с так называемыми ложными крупами (коревой, гриппозный и др.), при которых происходит внезапный острый отек гортани. Чаще всего круп развивается вторично вследствие переползания пленок из зева или из носа. В последнем случае налета на миндалинах может и не быть.

Первичный круп (без поражения носа и носоглотки) — величайшая редкость. Клиническое течение крупа распадается на три периода. Первый, дисфонический, период начинается появлением лающего кашля, утрачивающего свою звучность и принимающего каркающий характер; голос становится хриплым, затем сиплым, беззвучным. Продолжительность этого периода от 1,5 до 2 суток.

Второй, диспноический, период начинается появлением своеобразного шипящего вдоха, сменяющегося свистящим, а затем пилящим звуком и при вдохе, и при выдохе. Дыхание замедляется и ритм его меняется (затяжной вдох, удлинение паузы между вдохом и выдохом). При вдохе западение мягких частей — под- и надключичных ямок, межреберных промежутков и полоски Труссо. Снижение пульсовой волны при вдохе, а при затянувшемся крупе выпадение пульсовых волн. Лицо одутловатое, свинцового оттенка, цианоз кончика носа и ушных раковин; переполнение шейных вен. По мере приближения пленки к голосовой щели получается или механическая закупорка последней, или спазм голосовой щели вследствие раздражения гортанных нервов, и наступает длительный приступ удушения, заканчивающийся кашлем и извержением части пленок. Если немедленно не оказана помощь (интуб.ация или трахеотомия), то приступы повторяются все чаще и становятся более продолжительными. В течение этого периода сердце резко расширяется, происходит гиперемия легких и аспирация слизи и частиц пленок в мельчайшие бронхи (почти постоянное совпадение затянувшегося крупа с пневмонией). Продолжительность этого периода около суток.

Третий, асфиктический, период. Дыхание облегчается, но учащено и поверхностно; ребенок лежит беспомощно в наркозоподобном состоянии. Глубокое отравление тканей углекислотой и дифтерийная интоксикация приводят и в этом периоде к неминуемой смерти в течение 12 часов от прекращения приступов.

Пневмония при крупе появляется в начале диспноического периода. Распознавание ее при наличии в гортани интубационной трубки затруднительно. Признаки — высокая температура, несмотря на введенную сыворотку, учащение дыхания до 40—50 в 1 минуту, частый пульс, слабое притупление при перкуссии, ослабление дыхания. Дифтерийные пневмонии вне зависимости от крупа бывают или специфические (геморрагического характера), или связаннные со вторичной инфекцией (катарральные). Обе формы мелкофокусные.

Фибринозный бронхит. Пристеночные пленки в крупных бронхах затрудняют дыхание вследствие сужения просвета; в мелких бронхах происходит полная закупорка с выключением из дыхания отдельных долек. Клинически — очень сильная одышка и резкое ослабление дыхания над пораженными участками. Прогноз безнадежный.

Дифтерийные параличи. Ранние, описанные при токсической анергической форме, дают очень плохой прогноз. Поздние, появляющиеся в период между 10-м и 20-м днем болезни (редко позже), дают более благоприятный прогноз. Чаще всего парализуется мягкое небо (гнусавость, попадание жидкой пищи в нос); затем наблюдается паралич аккомодации и реже — конечностей. При множественных параличах (полиневриты) восстановление нормальной работоспособности мышц затягивается на длительный срок (1,5—2 месяца). При наличии параличей дыхательных мышц прогноз очень плохой. Полиневриты появляются преимущественно после нераспознанной дифтерии без сывороточного лечения; в этих случаях параллельно периферическим параличам развиваются и сердечно-сосудистые расстройства — до нарастающего паралича сердца включительно.

Дифтерия кожи и ран встречается относительно редко. Возникает у больных дифтерией, носителей или передается от персонала (бациллоносительство, механический перенос). У новорожденных возможна дифтерия пуповины. Налет грязно-зеленый или серо-желтый; из ран обильные серозно-кровянистые выделения; кожа сильно отекает. Дифтерия пуповины часто дает смертельный исход. Дифтерия ран конечностей часто вызывает параличи раненой конечности. Возможен перенос дифтерии на половые органы девочек и на веки (последующий кератит).  

Септическая дифтерия возникает от совместной инфекции палочкой Лефлера и стрептококком или от последующего присоединения стрептококка. Течение очень тяжелое, особенно в первом случае. Температура очень высокая, налеты принимают некротический характер; быстро образуется флегмона шеи. Интоксикация проявляется с первых дней болезни. Выздоровление относительно редко и лишь при раннем применении массивных доз противодифтерийной и противострептококковой сыворотки (лучше антитоксическая скарлатинозная или скарлатинозных реконвалесцентов).

Распознавание дифтерии должно быть быстрое. При ясной клинической картине можно применять терапию, не ожидая результата бактериологического исследования. Отрицательный ответ при наличии клинических симптомов не должен демобилизовать внимание врача и служить поводом для отмены сывороточного лечения.

При осмотре больного, подозрительного на дифтерию, необходима строгая последовательность:

1) прислушаться к дыханию, тембру голоса или крика,

2) осмотреть и ощупать подчелюстные и шейные железы (отек),

3) произвести перкуссию и аускультацию грудной клетки и пальпацию живота,

4) осмотреть нос

5) осмотреть полость рта и зев.

Для выполнения последних двух пунктов ребенок должен быть обездвижен: его надо завернуть в простыню или одеяло, посадить на колени помощника, фиксирующего ноги ребенка своими коленями, руки — правой рукой, а голову за лоб — левой рукой. Если ребенок стиснул зубы, шпадель вводят в защечный мешок, поворачивают плашмя, надавливают на беззубый край челюсти и быстро проводят до задней стенки глотки. При колебании в диагнозе все мероприятия должны проводиться, как при дифтерии.

Картину крупа могут дать и другие патологические состояния, при которых затруднение дыхания не связано с фибринозным процессом в гортани (ложные крупы: коревой, гриппозный, ветряночный и др.). Ложные крупы развиваются внезапно; дисфония и звучный выдох отсутствуют.

Профилактика. Основное мероприятие — активная иммунизация — обязательно для всех детей от 1 года до 8 лет и проводится без предварительной реакции Шика. Детей от 8 до 12 лет прививают лишь при положительной реакции Шика. В яслях прививку производят с 6-месячного возраста. Прививку производят анатоксином двукратно 1 и 1,5 см³ с промежутком в 2 недели. Через 5 недель после второй инъекции проверка реакции Шика. При положительной реакции — дополнительная инъекция 1,5 см3. Ревакцинация производится через 6—8 месяцев. Противопоказания: инфекционные и лихорадочные заболевания, резко пониженное питание, активные формы туберкулеза, нефрит. Детям с.экссудативным диатезом, выраженной аллергической реакцией и лимфатикам доза.анатоксина снижается в 1,5—2 раза. Пассивная иммунизация с помощью антитоксической сыворотки применяется лишь у лиц, бывших в контакте с больным или носителем, при наличии положительной реакции Шика. Дозировка — 50 АЕ на 1 кг веса. Метод особенно применим в детских больницах и учреждениях в отношении непривитых при обнаружении бациллоносительства или заболевания. Во избежание потери времени реакцию Шика в детских больницах производят в первые же дни по поступлении независимо от наличия бациллоносительства. В коревых отделениях пассивная иммунизация в случае обнаружения бациллоносительства применяется всем, даже при отрицательной реакции Шика. В детских учреждениях пассивная иммунизация применяется лишь к непривитым. Изоляция больных в больнице проводится в течение всего заболевания до получения двух отрицательных исследований с промежутком в 3 дня; при невозможности бактериологического исследования срок изоляции не меньше 21 дня. Заключительная дезинфекция — предпочтительно формалиновая. При влажной дезинфекции мягкие вещи отправляют в камеру, белье больного, носовые платки, полотенца и постельное белье замачивают в 1% растворе соды и кипятят перед стиркой. Посуда кипятится. При выписке из больницы бациллоносителя не допускают в детские учреждения. При длительном бациллоносительстве производится кожная проба на токсичность у морской свинки. При оставлении больного (с разрешения эпидемиолога) на дому обязательно проводится текущая дезинфекция помещения больного и рук ухаживающих хлорной известью (0,2% раствор). В отношении белья и посуды — меры те же, что указаны выше.

Лечение. Основная задача — связать циркулирующий в крови токсин избытком свободного антитоксина, вводимого с сывороткой. Наибольшая эффективность серотерапии при применении ее в 1-й же день заболевания. Основная доза для 1-го дня болезни реактивной дифтерии 3000—5000 АЕ. При более позднем введении эта доза умножается на день заболевания (на 3-й день 3000 АЕ X 3 = 9000 АЕ); при тяжелом состоянии доза удваивается. При начальных явлениях крупа вводится не меньше 30000—40000 АЕ. При наличии параличей сыворотка вводится по Безредка по 20000 АЕ 5 дней подряд с назначением per os хлористого кальция. Вводят преимущественно внутримышечно — в наружно-верхний квадрант ягодичной мышцы (эффект через 24 часа); подкожное введение дает более поздний эффект — через 2—3 суток. При очень тяжелом состоянии вводят внутривенно половинную дозу инактивированной сыворотки, разведенной 9 частями гипертонического солевого раствора (1,25%), вторую половину дозы — внутримышечно. Неудобства внутривенного метода — быстрое исчезновение антитоксина из крови и опасность анафилактического шока. За 2—3 часа до внутривенного введения вводится по Безредка подкожно 0,25—0,5 сыворотки. Это необходимо проделывать даже и при обычном внутримышечном введении у всех сенсибилизированных к лошадиному белку, т. е. получавших когда-либо сыворотку. Эффект серотерапии проявляется через сутки (снижение температуры, начало отслоения пленок). Если эффекта нет, снова вводится та же доза. При появлении сывороточной болезни (см.) дается раствор хлористого кальция per os или внутривенно. При явлениях острой анафилаксии немедленно вводится внутримышечно адреналин, подкожно эфир, внутривенно хлористый кальций.

При наличии некрозов, кроме массивных. доз противодифтерийной сыворотки, вводится противострептококковая, антитоксическая скарлатинозная или, лучше всего, сыворотка скарлатинозных реконвалесцентов. Первая сыворотка вводится по 100 см³ 5 дней подряд, вторая — по 50 см³ 5 дней подряд, последняя— по 60 см3 2—3 дня подряд. Кроме сыворотки, неосальварсан — 0,01 на 1 кг веса. Местно при субактивном дифтерийном рините сыворотка применяется в тампонах, сменяемых 3 раза в день. Местная терапия зева ограничивается полосканием (у детей промыванием из баллона), паровой ингаляцией щелочным раствором (сода и бура по 1%, поваренная соль 0,5%) 4—5 раз в день по 5—6 минут. Согревающий компресс на железы с бинтованием через голову желателен, но не обязателен, особенно если он мешает больному спать. Сердечные средства применяются лишь в случае появления глухоты тонов и более выраженных расстройств. Простейшие средства — строфант, стрихнин. При расширении сердца — камфора; при альбуминурии и аритмии — адреналин. При отливах крови в брюшную полость и резком замедлении дыхания — внутривенно строфантин. При остановке дыхания — лобелии. Терапия параличей: сывороточное лечение (см. выше), инъекции стрихнина в обычных дозах; при полиневритах дозы можно удваивать. При поражении мягкого неба кормить полужидкой пищей в положении на боку. Бациллоносительство поддается терапии с большим трудом. При крупе — интубация. Если время позволяет, хорошо до операции сделать паровую ингаляцию. За интубированным обязателен индивидуальный уход ввиду возможности выкашливания или закупорки трубки. Следить за лигатурой (дети могут ее перекусить). Проглатывание трубки обычно оканчивается благополучно; проверить ее положение рентгеном; при нахождении в желудке — дача крутой манной каши.

Rp. Aetheris pro narcosi 1,0 DS. Ha 1 инъекцию
Rp. Sol. Strophanthini 0,02%—1,0 Steriliseturl DS. Ha 1 инъекцию
Rp. Sol. Strychnini nitrici 0,1%—1,0 Steriliseturl DS. Ha 1 инъекцию
Rp. Sol. Calcii chlorati 10%—10,0 Steriliseturl
DS. Ha 1 внутривенное введение
Rp. Sol. Lobelini hydrochlorici 1%—1,0 D. t. d. N. 6 in amp.
S. Ho 1/2—1 ампуле на инъекцию
Rp. Sol. Adrenalini hydrochlorici 1:1 000—1,0 D. t. d. N. 6 in amp.
S. 0,25 см3 на инъекцию