АНГИНЫ ИНФЕКЦИОННЫЕ (ANGINAE INFECTIOSAE)

Этиология и эпидемиология. Возбудители ангин весьма разнообразны. Чаще всего: стрептококки, диплококки, веретенообразная палочка (В. fusiformis) и спирохеты, дифтерийная палочка, палочка Пфейфера, стафилококки. Заболевание ангиной может развиться как результат заражения (квартирные эпидемии) или же, помимо заражения, вследствие аутоинфекции при неблагоприятных внешних условиях. Заболеваемость ангинами возрастает обычно весной и осенью в связи с температурными колебаниями. Очаговая заболеваемость объясняется капельной инфекцией и однородностью бытовых условий.

Патогенез. Аденоидная ткань вальдейеровского кольца служит местом внедрения инфекции; в результате получаются различного типа воспалительные реакции: катарральная, фибринозная, некротическая, флегмонозная, ульцерозная ангины. Локализация патологических изменений на миндалинах также может быть различна: фолликулярная, лакунарная, пленчатая ангины, перитонзиллит. В зависимости от возбудителя и от реактивной способности организма в широком значении этого слова ангина в одних случаях остается очаговым заболеванием с более или менее выраженной общей реакцией, в других — служит исходным пунктом общей инфекции, а в третьих — является одним из симптомов заболеваний самого разнообразного происхождения (скарлатина, чума, агранулоцитоз).

Симптомы. Со стороны миндалин и окружающих тканей — краснота, боль, припухлость. Со стороны регионарных желез — увеличение, уплотнение, болезненность. Наиболее ранним симптомом является боль при глотании, иногда ограничивающаяся чувством садиения, иногда же достигающая очень сильной степени. Одновременно наступает температурная реакция, начинающаяся иногда ознобом и достигающая высоких цифр, а в других случаях ограничивающаяся субфебрильными. Общее состояние и самочувствие также непостоянны — от простого недомогания до полной разбитости. Лимфатические железы увеличены, иногда уплотнены, болезненны; могут сливаться в пакеты, спаиваться с подлежащими тканями и кожей. Окружающая их клетчатка может быть отечной.

При осмотре зева обращают внимание на следующее:

1) наличие, интенсивность и распространенность гиперемии,

2) наличие и распространение отечности или набухания миндалин и окружающих тканей,

3) наличие и характер налета (слизистый, крупозный, дифтеритический), некроза или поражения фолликулов.

Необходимо отметить односторонность и двусторонность поражения и распространенность налета (лакунарная пробка, пленка). Осмотр зева, особенно у детей, нужно производить в самом конце исследования больного.

Течение. Клиническое течение ангины зависит от возбудителя и от степени реакции организма. Стрептококковая ангина начинается с озноба и резкого повышения температуры. Боль при глотании очень сильная. Самочувствие больного плохое. Подчелюстные, зачелюстные, а иногда и шейные железы болезненны, плотны. В зеве резкая гиперемия и набухлость миндалин, дужек и мягкого неба. Начинаясь с одностороннего поражения, процесс быстро переходит и на противоположную миндалину. Часто уже в первые сутки появляется налет — сперва в виде слизистой пробки, заполняющей центральную лакуну миндалины, а затем налет принимает фибринозный дифтеритический характер. Нити фибрина глубоко проникают в ткань миндалины, вследствие чего налет держится очень прочно и не снимается даже при значительном усилии. Обычная продолжительность — около 7 дней, при наличии же осложнений заболевание длится значительно дольше. Вследствие сдавления сосудов фибринозным экссудатом может наступить некроз, причем налет из белого становится грязнозеленым, изо рта исходит тогда специфический некротический запах. Железы при этом увеличиваются еще больше, срастаются в пакеты и могут нагноиться. В тяжелых случаях получается воспалительный отек клетчатки или даже флегмона ротового дна и шеи (ангина Людовика). Весьма опасным осложнением является тромбоз вен миндалины или яремной вены. Если поражение захватывает не самую миндалину, а ее ложе, то ангина протекает, как перитонзиллит (флегмонозная ангина). Общие явления те же, что и при стрептококковом тонзиллите, но с первого же дня отмечается глухой голос с носовым оттенком, воспалительный отек подчелюстной клетчатки, кривошея в здоровую сторону и затруднение при открывании рта. При осмотре зева отмечается обширная, резко гиперемированная опухоль, достигающая средней линии, отечность захватывает мягкое небо, причем uvula отклонена в здоровую сторону. При двустороннем поражении просвет зева может совершенно закрыться. Часто жалобы на боли в ухе. Наиболее частым исходом является образование абсцесса, вскрывающегося или самостоятельно, или с помощью хирургического вмешательства. После вскрытия абсцесса сразу наступает облегчение, температура критически падает и местные явления быстро идут на убыль. Возможность осложнений в виде сепсиса, эндокардита, поражения суставов столь же велика, как и при стрептококковом тонзиллите. Диплококковая ангина протекает более доброкачественно. Начинается также остро ознобом и высокой температурой с ломотой в конечностях и суставными болями. Общее самочувствие очень плохое, глотание болезненно. Подчелюстной лимфаденит односторонний и сильно болезненный; воспалительной реакции окружающих тканей обычно не бывает. В начале заболевания поражается одна миндалина по типу фолликулярной или лакунарной ангины. Налеты желтовато-кофейного цвета, легко снимаются. Спустя 2 дня наступает чаще всего улучшение, явления в зеве развиваются обратно и температура падает, но к вечеру 3-го дня или утром 4-го процесс переходит на противоположную сторону, с повторением всей клинической картины. Таким образом, типично пятидневное заболевание с глубокой ремиссией на 3-й день (двугорбая кривая). Ангина Плаут-Венсана возникает вследствие своеобразного симбиоза веретенообразной палочки и спирохет. Клинически протекает при умеренной лихорадке и незначительной болезненности при глотании и со стороны шейного лимфаденита. Поражение миндалин одностороннее. Налет рыхлый, поверхностный, зеленоватого цвета. Изо рта исходит некротический запах. На деснах поверхностный, легко снимающийся налет из слушавшегося эпителия. При надавливании на десны выделяется молочнобелая зловонная жидкость. При ложноперепончатой форме течение вполне доброкачественное; продолжительность заболевания 5—7 дней. При ульцерозной форме явления выражены более резко, под налетом образуется изъязвление. Продолжительность 7—10 дней. Герпетическая ангина начинается внезапно сильным ознобом, резким повышением температуры и сильнейшей головной болью. На миндалинах, слизистой зева и мягкого неба высыпают быстро лопающиеся герпетические пузырьки; они имеют вид круглых, иногда сливающихся беловатых налетов, окруженных пояском резкой гиперемии. Одновременно пузырьки герпеса высыпают вокруг рта и отверстий носа.

Ангины, являющиеся симптомами общих заболеваний. Скарлатинозная ангина — кардинальный симптом скарлатины. При неосложненных формах она двусторонняя, катаррального типа; характерна сильная гиперемия, захватывающая миндалины, дужки и мягкое небо; гиперемия резко отграни-, •гена от бледной слизистой оболочки твердого неба (см. Скарлатина). Дифтерийная ангина характеризуется ранним появлением налета, быстро распространяющегося даже за пределы миндалины. Гиперемия и болезненность слабо выражены, но наблюдается сильная отечность окружающих тканей и подчелюстной клетчатки. Протекает при явлениях общей интоксикации (см. Дифтерия). Гриппозная ангина протекает весьма разнообразно — от гиперемии зева до весьма распространенного процесса, захватывающего дужки и мягкое небо. При последней форме гиперемия очень интенсивна, с цианотическим оттенком и обширными поверхностными маркими налетами, анастомозирующими между собой. Ткани мягкого неба отечны, глотание очень болезненно. После отслоения налетов остаются поверхностные изъязвления и геморрагии (см. Грипп). Туляремийная ангина наблюдается в эпидемических очагах как следствие пылевого, пищевого или водного инфицирования. Дает весьма разнообразные формы, но чаще носит некротический характер. Сопровождается выраженным лимфаденитом и общей реакцией (см. Туляремия).

Сифилитическая ангина протекает в виде:

1) твердого шанкра миндалин (плотные ткани окружают язву и дно, слабая болезненность, плотные безболезненные железы),

2) вторичных проявлений, сифилитический характер которых устанавливается по наличию кожных симптомов,

3) гуммы миндалин или мягкого неба. Сифилитические ангины часто симулируют дифтерию, отличаясь от последней ничтожной динамичностью.

Моноцитарная ангина (см. Заболевания крови и селезенки).

Агранулоцитарная ангина (см. Заболевания крови и селезенки).

Осложнения. При некротических ангинах: кровотечение вследствие разъедания а. tonsillaris или a. palatina ascendens, обычно со смертельным исходом. Нагноение лимфатических желез и флегмоны шеи, преимущественно при стрептококковых ангинах. При перитонзиллитах — затруднение дыхания; при отеке гортани может наступить асфиксия. Тромбозы вен с последующим сепсисом наблюдаются преимущественно при стрептококковых ангинах.

Распознавание. Принимаются во внимание: патологические изменения самих миндалин и окружающих тканей, реакция регионарных желез и окружающей клетчатки, болезненность при глотании и ощупывании желез и общая реакция организма. Сопоставление клинических симптомов наиболее частых ангин см. выше. Диагноз ангины не может представлять затруднений. При диагносцировании ангины необходимо ориентироваться в ее характере и помнить, что дифтерия может протекать весьма атипично, поэтому необходимо бактериологическое исследование.

Профилактика. Необходимо избегать простуды (сквозняков, промачивания ног) и проводить разумное закаливание тела: прогулки, физкультура на свежем воздухе, холодные обтирания и обливания. Условия жилища и рабочего места необходимо улучшать в санитарном отношении, избегать пыли и вдыхания раздражающих веществ.

Лечение. При малейшем подозрении на дифтерию необходимо ввести сыворотку, даже при отрицательном бактериологическом исследовании. При стрептококковых ангинах поливалентная противострептококковая сыворотка применяется лишь в случаях с септическими явлениями; при этом уместна и хемотерапия: риванол, 7,5% раствор салицилового натрия (10—15—20 см³ внутривенно), стрептоцид; при явлениях резкого некроза — новарсенол (0,01 на 1 кг веса). При наличии эндокардита к внутривенной терапии прибегать не следует. Приемы жаропонижающих пользы не приносят. Покой, постельный режим и тепло (согревающий компресс на ночь). Местная терапия ограничивается полосканием (2% раствор борной кислоты + 1 столовая ложка 3% раствора перекиси водорода на полстакана; каждый раз использовать всю порцию; настой ромашки, слабые растворы марганцовокислого калия и т. п.). Паровая ингаляция каждые 3—4 часа. При склонности к нагнаиванию желез или при флегмоне шеи — хирургическое вмешательство.

Rp. Streptocidi 0,5 D. t. d. N. 6
S. По 1 порошку б раз в день