РЕВМАТИЧЕСКИЙ ПОЛИАРТРИТ (POLYARTHRITIS RHEUMATICA) является частью сложного синдрома острого ревматизма, или болезни Буйо, который в настоящее время определяется как общее инфекционноаллергическое заболевание с пока еще точно не установленной инфекционной этиологией.

Этиология и патогенез. Для возникновения ревматизма и его рецидивов имеют значение очаговые инфекции (тонзиллит, гайморит, отит, холецистит, одонтогенная инфекция и др.) и сенсибилизация организма из очага инфекции, охлаждения, нарушения питания, физическое переутомление, наследственность.

С гистопатологической точки зрения характерна локализация патологического процесса в мезенхиме, чаще всего и наиболее ярко представленного в миокарде и эндокарде. Морфологическим проявлением ревматизма считается гранулома Ашоф-Талалаева, имеющая характерную структуру и проходящая определенный цикл развития (три стадии). Поражение суставов при ревматизме имеет аллергическую природу и характеризуется типичными признаками серозного острого или подострого синовита. В отдельных, наиболее легких случаях речь идет о ревматических артралгиях. Важной характерной особенностью ревматического синовита является доброкачественность его течения: через некоторый срок экссудат рассасывается, как правило, без остаточных морфологических изменений в суставах, даже если наблюдаются рецидивы со стороны одних и тех же суставов. В худшем случае остаются периодически обостряющиеся боли, небольшой хруст, утомляемость пораженных суставов, а главное — их готовность к новым вспышкам синовита.

Симптомы и течение. В зависимости от основной локализации ревматического процесса картина болезни вырисовывается как преимущественно сердечная, суставная, нервная или смешанная. Поражение сердца так часто обнаруживается при ревматизме, что практически каждого ревматика следует рассматривать как действительного или потенциального сердечного больного. Началу болезни обычно предшествует острая очаговая инфекция — тонзиллит, гайморит и др., через 10—15 дней после которых развивается острый приступ ревматического артрита. При хронической очаговой инфекции выявляющим патогенетическим моментом чаще всего является острое охлаждение или переутомление, или то и другое вместе. Суставный процесс начинается остро: нарастающие сильные боли и опухание захватывают сразу или последовательно несколько средних или крупных суставов (коленные, голеностопные, локтевые, плечевые) и быстро, часто в течение нескольких часов, обездвиживают больного, лишают сна, расстраивают общее состояние. Пораженные суставы значительно опухают, в крупных суставах определяется серозный выпот; периартикулярные ткани отечны; кожа над суставами напряжена, горяча наощупь; прикосновение к суставу болезненно; температура тела быстро повышается, достигает 38,5—39,5° и держится с небольшими ремиссиями до уменьшения воспалительных явлений в суставах. Температурные ремиссии сопровождаются потением, которое вообще характерно для ревматизма. Изменения крови — нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная РОЭ — и повышенная температура сопутствуют острому синовиту и уменьшаются или исчезают с его затуханием или ликвидацией. К поражению суставов может присоединиться ревматический неврит, плеврит, перикардит, перитонит (серозит, полисерозит), ревматический нефрит, лобит (ревматическая пневмония), тиреоидит, также имеющие аллергическую природу и благоприятное течение. Однако самым существенным является весьма частое сочетание артрита с ревматическим поражением сердца (миокардит, эндокардит, эндомиокардит или панкардит). Если при первой суставной ревматической атаке не всегда удается клинически обнаружить ревматические поражения сердца, то при повторных атаках они, наоборот, редко не обнаруживаются.
Распознавание. Характерными чертами ревматического артрита являются: острота начала, картина серозного острого синовита, преимущественная локализация в крупных и средних суставах, симметричность поражения, склонность к ««перескакиванию» с одного сустава на другой, доброкачественность течения и благоприятный исход (никогда не бывает деформаций, анкилозов и контрактур, мало страдают пораженные мышцы), сочетание с поражением сердца и другими висцеральными локализациями ревматизма, яркое положительное влияние салицилатов, Острый ревматический артрит приходится дифференцировать от острого инфекционного артрита (инфекционного не Специфического, бруцеллезного, дизентерийного, гонорройного), для которого характерно упорство течения артрита, остаточные явления в суставах в виде деформаций, анкидозирования, атрофии заинтересованных мышц; сравнительно весьма редки поражения сердца, отсутствие ясного клинического эффекта от применения салицилатов.

Предсказание ясно из изложенного.

Лечение нужно рассматривать как часть лечения ревматической инфекции с обязательным учетом очага инфекции и других локализаций ревматического процесса, в первую очередь — в сердечно-сосудистой системе. В острой стадии необходим строгий постельный режим, тщательный уход, удобное положение пораженных суставов, обтирание тела спиртовыми растворами (борьба с потливостью ревматика), легкое, удобное, но достаточно теплое, часто сменяемое белье, устранение сквозняков и охлаждений. Устранение или активная борьба с местной очаговой инфекцией облегчает лечение ревматика. Оперативное вмешательство рекомендуется относить на более спокойные, «холодные» периоды болезни. Основными средствами лечения ревматизма являются салицилаты и пирамидон. Салициловый натрий в чистом виде или в растворе дается по 1,0 на прием 6—8 раз в день — до установления Нормальной температуры и исчезновения клинических признаков воспаления суставов. Через 10—15 дней, а при плохой переносимости салицилатов (явления ацидоза) и ранее этого срока можно сделать перерыв на 1—2 дня. При выявившейся непереносимости салицилатов лучшим их заменителем следует считать пирамидон, назначаемый по 2,5—3,0 в сутки. Салициловый натрий может быть заменен также аспирином (3,0—5,0), аце- залом (5,0—6,0), салипирином и др. В целях ускорения эффекта, а также при плохой переносимости больших доз салицилатов рекомендуется сочетать их внутривенное введение (17—20% салицилового натрия 4,0—6,0—10,0) с уменьшенными дозами для внутреннего употребления (2,0—5,0). Для внутривенного введения весьма пригоден салициловый натрий в соединении с уротропином и кофеином, так называемый салитропин, по прописи:

Up. Sol. Urotropini 40%—100,0
Natrii salicylic! 17,0—20,0
Coffeini natrio-salicylici 2,0—4,0
Sterilisetur!
DS. По 4—6—10 см3 внутривенно 1 раз в день

Доза салицилатов может быть уменьшена до 3,0—5,0 в сутки после ликвидации острых воспалительных явлений, падения температуры и снижения РОЭ. В такой уменьшенной дозировке салицилаты необходимо давать больному еще 2—3 недели, а иногда, при появлении рецидивов, и долее. Острые рецидивы требуют возврата к массивным дозам. Для усиления эффекта салициловой терапии целесообразна аутогемотерапия по 3,0—5,0—8,0 в течение нескольких дней подряд или — при значительной реакции — через 1—2 дня, а также переливания крови по 100,0—150,0. В целях уменьшения болей и воспалительных явлений рекомендуется несколько ультрафиолетовых облучений. Облучениям (в эритемных дозах) подвергают каждый сеанс 2—3 пораженных сустава с таким расчетом, чтобы облучаемая площадь кожи достигала 600—800 см2. За курс лечения каждый больной сустав должен подвергнуться 3—5 облучениям. Болеутоляющим эффектом обладают также мази с салициловым метилом, ихтиолом, хлороформом, камфорным спиртом, беленным маслом и т. д. Мази с указанными ингредиентами рекомендуется применять в виде мазевых компрессов, накладываемых на пораженные суставы на 6—8 часов. Поверх мазевого компресса и клеенки должен быть наложен ватник. В самый острый период может понадобиться морфин. После ликвидации острых воспалительных явлений в суставах следует назначать фото-терапевтические процедуры: соллюкс (1—2 раза в день, по 10—15—20 минут) или лампа Минина, аппарат Линдемана — по той же прописи. Активная термотерапия противопоказана в острой и подострой стадии. С окончанием острого периода и при отсутствии противопоказаний со стороны сердца необходимо начать осторожную лечебную гимнастику, сначала дыхательную, а в дальнейшем и для больных суставов. При проведении сеансов лечебной гимнастики необходимо, помнить о том, что ревматик — в большинстве случаев сердечный больной. Строгий постельный режим необходим в течение 2—3 недель. Его изменение в сторону расширения режима физической подвижности, равно как и изменения медикаментозной терапии определяются оценкой общего состояния больного, состоянием сердечно-сосудистой системы и суставов. На основании клинического и специального лабораторного и инструментального исследования (электрокардиограмма, рентген, РОЭ, формула белой крови и др.) решается вопрос об исчезновении патологических изменений со стороны сердца или стабилизации характерных симптомов (шумов, акцентов, ритма) на определенном уровне, позволяющем говорить о ликвидации или стойком затухании воспалительного процесса в сердце. Отсюда делают выводы о возможном изменении режима и выписке больного из стационара. Особенно важны показатели функциональной устойчивости сердца (устойчивости ритма, данные аускультации, электрокардиограммы и др.) при физической нагрузке, постепенно и осторожно расширяемой. Средний срок госпитализации ревматика 7—10 недель.

Питание ревматика в острой стадии полиартрита должно отвечать требованиям лечения лихорадящего сердечного больного, т. е. должно быть частым и необременительным, пища должна быть хорошо подготовленной, количество жидкости и поваренной соли уменьшается, рекомендуется ограничить также количество белков (особенно для кардиопатов) и углеводов (особенно при острой суставной форме ревматизма). В пищевом рационе необходимо увеличить количество витаминов, особенно витамина С, суточное количество которого желательно довести в острой стадии до 500 мг аскорбиновой кислоты.