ИНФЕКЦИОННЫЙ АРТРИТ, ПОЛИАРТРИТ, ИНФЕКТАРТРИТ (ARTHRITIS, POLYARTHRITIS INFECTIOSA)

Этиология и патогенез. Инфекционное заболевание, вероятно, стрептококкового происхождения. Развивается в большинстве случаев в связи с очаговой, чаще всего с хронической очаговой инфекцией (тонзиллит, гайморит, отит, кариозные зубы, периапикальные абсцессы, пиэлит, холецистит, бронхоэктазии, аднексит, простатит и др.). Инфекция вызывает перестройку реактивности организма и высокую его чувствительность к самым различным воздействиям, большая часть которых воспринимается здоровым организмом без патологических реакций. Охлаждение, физическое напряжение, утомление, кишечные интоксикации, легкая инфекция (сезонный катарр и т. д.) могут провоцировать болезнь и ошибочно быть приняты за причину болезни. Эти же факторы при уже развившейся болезни очень часто являются причиной столь частых при этих артритах обострений. В наиболее упорных и тяжелых случаях вся картина болезни приобретает септико-аллергический характер с очень частыми и тяжелыми рецидивами, ремиттирующей температурой, похуданием, анемизацией. Изменения со стороны суставов имеют яркий аллергический характер и локализуются главным образом в синовии, капсуле и периартикулярных тканях (синовит серозный, серофибринозный, артрит, периартрит). Суставный хрящ и кость первично в процессе нѳ участвуют; они вовлекаются в него вторично в результате прогрессирования процесса и организации серозно-фибринозного экссудата и образования анкилоза (фиброзного или костного). Поражаются чаще всего и притом симметрично лучезапястные, пястнофаланговые, голеностопные, коленные, локтевые суставы. Реже поражаются тазобедренный и плечевой суставы и суставы позвоночника.

Симптомы и течение. На основании начала болезни и ее клинической картины можно выделить две основные формы инфектартрита:

1. Инфектартрит хронический прогрессирующий (Polyarthritis infectiosa chronica progressiva) с острым началом и острыми рецидивами описывается под различными названиями (септический, очаговый, юношеский, экссудативный, адгезивный, инфекционный артрит). Чаще всего развивается в возрасте 20—35 лет. Начинается остро или подостро болями, опуханием, ограничением подвижности в одном или нескольких суставах, повышением температуры общей и в тканях и коже больных суставов. В суставе определяется выпот; периартикулярные ткани отечны; иногда увеличена селезенка и лимфатические железы. Температура в острой стадии колеблется в пределах 37,5—39°; характерных для ревматизма потов нет. Сравнительно быстро развивается гипохромная анемия. Со стороны белой крови нейтрофильный лейкоцитоз. РОЭ значительно повышена. По достижении известного максимума все эти явления начинают постепенно убывать; иногда почти полностью исчезают и возвращаются к нормальным величинам. Однако в большинстве случаев после первой же суставной атаки в пораженных суставах остается неловкость, скованность, небольшие боли, иногда небольшая опухоль и повышенная РОЭ. В острой стадии инфекционный артрит имеет все характерные клинические признаки ревматического полиартрита, однако салицилаты здесь не оказывают действия, сердце, как правило, не обнаруживает характерных для ревматизма изменений. Через различные промежутки времени под влиянием ряда моментов в большинстве случаев наступают рецидивы. Захватываются те же (чаще) или новые суставы. Атака развертывается остро или несколько мягче, но протекает более длительно и вяло и, как правило, заканчивается с теми или иными остаточными явлениями в суставах и периартикулярных тканях. Богатый фибрином экссудат полностью не рассасывается и дает материал для внутрисуставных спаек, молодая грануляционная ткань с синовии может распространиться на хрящ и кость и повести к образованию анкилоза; пролиферативный процесс ведет к утолщению капсулы. В этот период организации воспалительных продуктов (второй период) сустав представляется увеличенным, дефигурировацным, периартикулярные ткани и набухшая капсула оказываются уплотненными, своеобразно пружинящими при пальпации, подвижность заметно ограничена, в суставах и периартикулярных тканях определяется хруст. Кожа над пораженными суставами бледной синевато-серой окраски кажется мацерированной, температура ее обычно немного повышена. В дальнейшем атрофия кожи нарастает и кожа часто выглядит бледной, истонченной, глянцевой, пергаментной, с отчетливо выступающими венами. Периоды рассасывания экссудата и новых вспышек сопровождаются то ремиссией, то экзацербацией температуры, которая может периодически, иногда в течение нескольких месяцев и даже лет, быть нормальной или субфебрильной. Однако РОЭ, как правило, значительно повышена, что имеет важное диагностическое значение. В крови гипохромная анемия, нормальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз, нарастающий в период обострений. Превращение грануляционной ткани в фиброзную сопровождается развитием анкилозов, подвывихов, ограничением функции, контрактурами. Ярко выступает атрофия заинтересованных мышц, прогрессирующая тем быстрее, чем больше врач «щадит» больные суставы и чем настойчивее он проводит режим покоя. Подвывихи и контрактуры в пястнофаланговых и межфаланговых суставах нередко обусловливают характерную кисть в виде «плавников моржа» (отклонение пальцев в ульнарную сторону). Анкилозирование в коленных, локтевых, тазобедренных суставах сопровождается флексией, в плечевых — приведением. На рентгенограмме в острой стадии — остеопороз, расширение суставной щели, во второй стадии — сужение суставной щели, значительный остеопороз, вуалирование суставов (фиброзный анкилоз), спаивание костей (костный анкилоз).

Распознавание. В стадии острого воспалительного процесса (острого серозного, серофибринозного полиартрита) следует дифференцировать от ревматизма, от которого он отличается большей устойчивостью воспалительных явлений, отсутствием поражения сердца (в большинстве случаев), безрезультатностью салицилового лечения, более высокими и более устойчивыми величинами РОЭ, быстрым развитием анемизации, быстро наступающей атрофией мышц, более значительным остеопорозом.

Предсказание вытекает из изложенного.

2. Инфектартрит хронический (Polyarthritis infectiosa chronica progressiva) с медленным началом и вялым течением описывается под названием первичного хронического прогрессирующего полиартрита, ревматоидного артрита, первичного хронического ревматизма и др. Эта форма чаще встречается у женщин в период климакса и вообще в возрасте после 40 лет в связи с [чем находится и основная особенность этой формы — медленное, почти незаметное начало, медленное ее прогрессирование, отсутствие ярких воспалительно-экссудативных проявлений («сухой артрит»), значительных повышений температуры, лейкоцитоза и т. д. Незаметно или с небольшими болями, особенно после охлаждений, появляется небольшая припухлость в области межфаланговых и пястію фаланговых, реже лучезапястных и других суставов. Функции суставов не нарушены или нарушены очень мало. Периодически опухоль и боли увеличиваются, иногда уменьшаются, но с каждым разом нарастает дефигурация, чувство скованности, боли и ограничение подвижности. Температура тела нормальна или субфебрильна, в крови незначительный лейкоцитоз, РОЭ ускорена несоответственно малым признакам воспаления. В финальных стадиях — ацкилозы, подвывихи, контрактуры, атрофия мышц и кожи по тому же типу, что и при форме с острым началом, однако выраженные менее резко. На рентгенограмме — остеопороз, сужеилие суставной щели, иногда неровность контуров эпифизов, небольшие костные разращения. Распознавание затруднительно в отношении деформирующего артрита, при котором обычно исключается значение очаговой инфекции, отсутствуют признаки воспалительного процесса (повышение температуры, РОЭ, лейкоцитоз), как правило, не бывает анкилозов и заметного ограничения функции.

Описанные формы представляют лишь два наиболее ярко очерченных варианта инфектартритов, между которыми располагается основная масса многочисленных клинических вариантов этого заболевания. В частности, под названием: болезнь Стилла (Still) большинство авторов подразумевает инфектартрит у детей. Болезнь из детского возраста может перейти в юношеский и более зрелый и приобрести основные клинические черты инфектартрита взрослых. Болезнь Стилла отличается от инфектартрита взрослых главным образом отчетливым увеличением селезенки и лимфатических желез.

Лечение должно быть патогенетическим, комплексным, маневренным и настойчивым. Необходимо удалить очаг инфекции, обеспечить полноценное, разнообразное питание с достаточным количеством витаминов. В острой стадии — постельный режим, удобное положение для суставов, согревающие компрессы и болеутоляющие мази на пораженные суставы (хлороформ, ихтиол, беленное масло, спирт камфорный и др.), пирамидон по 0,25 4—5 раз в день в течение 5—6 дней. Для снятия болевого симптомокомплекса и острых воспалительных реакций — несколько ультрафиолетовых облучений в эритемных дозах (5—8 облучений через 2—3 дня площадью в 400—600—800 см²). После ликвидации острых явлений — соллюкс 1—2 раза в день и затем более энергичная термотерапия (диатермия, парафиновые, грязевые апликации) ежедневно в комбинации с лечебной физкультурой и массажем пострадавших мышц. В последнее время апробирован на большом материале следующий комплекс. В острой или подострой стадии сульфазол или сульфатиозол по 4,0—5,0 в день, всего 30—40—50 г. В это же время удаляется очаг инфекции. Затем через 2—3 дня после прекращения приема сульфамидов 5—8 ультрафиолетовых облучений в эритемных дозах (через 2—3 дня на пораженные суставы и другие участки площадью в 400—600—800 см²). По стихании воспалительно-экссудативных явлений термотерапия: сначала в целях испытания соллюкс 1—2 раза в день в течение нескольких дней, затем более энергичная терапия в виде парафиновых или грязевых апликаций (температура парафина 55—60°, грязи — 40—43—46° ежедневно или две-три апликации подряд, а затем день отдыха; 12—15 апликаций на курс). Как только выяснится благоприятная реакция на тепловое лечение, необходимо включить лечебную гимнастику и массаж пострадавших мышц. В дальнейшем усложняющиеся комплексы лечебной физкультуры, механотерапия, трудовые процессы, настойчиво и систематически проводимые. Как правило, требуются повторные курсы термотерапии, лечебной физкультуры и массажа. При подострых и вяло текущих процессах с успехом могут быть применены сероводородные ванны (натуральные или искусственные), сначала невысоких концентраций (50—100 мг H₂S), а затем и более крепких (100—150 мг H₂S), температуры 36—37°, продолжительностью 10—12 минут, через день или две ванны подряд и затем день отдыха, 14—18 ванн на курс. При часто рецидивирующих упорных формах, не поддающихся указанному комплексу, необходимо произвести 2—3 переливания крови по 100—150 см³ и затем снова применить полный или редуцированный комплекс. При этих же формах может быть испробована буксация по А. Д. Сперанскому с одновременным вливанием салитропина.