ДИАБЕТ САХАРНЫЙ, САХАРНОЕ МОЧЕИЗНУРЕНИЕ (DIABETES MELLITUS)

Этиология и патогенез. В огромном большинстве случаев диабет зависит от функциональной недостаточности инсулярного аппарата (панкреатический диабет), в редких случаях от гиперфункции передней доли гипофиза и повышенного образования контраинсуляриого гормона (гипофизарный диабет). Недостаточное выделение инсулина приводит к уменьшению гликогенообразования в печени и увеличению в ней гликогенолиза.

Основной симптом диабета — гипергликемия — вызывается, по Наунину и Минковскому, понижением окисления сахара, по Ноордену — повышенным сахарообразованием. Помимо углеводного обмена, страдает белковый обмен (образование из белков сахара и кетоновых тел, распад тканевого белка), жировой обмен (избыточное образование кетоновых тел) и водный обмен (недостаточная фиксация воды в тканях). В возникновении диабета ведущая роль принадлежит наследственному конституциональному фактору. Выявляющими моментами служат: переедание, инфекции, истощение, травма, атеросклероз, местные воспалительные изменения в поджелудочной железе.

Симптомы. Главные симптомы — полидипсия (жажда), полиурия, булимия, или полифагия (ненасытный голод), гипергликемия (содержание сахара в крови до 250—500 мг%), глюкозурия и кетонурия (наличие в моче ацетона, ацетоуксусной и ß-оксимасляной кислоты). Кроме того, наблюдаются мышечная слабость, похудание, охряно-желтая окраска ладоней и подошв, кожный зуд, понижение функции половых желез, расстройства со стороны нервной системы (токсические невриты, парестезии, изменения походки) и глаз (диплопия, ретинит, катаракты, ретробульбарные невриты).

Течение. Различают четыре формы диабета:

1) латентную (выявляется при помощи сахарной нагрузки),

2) легкую (глюкозурия только при переедании углеводов),

3) среднюю (обессахаривание мочи после строгого ограничения углеводов)  

4) тяжелую (мочу не удается обессахарить даже при голодании больного). Тяжелые формы протекают с большим истощением и отрицательным углеводным балансом (выведение сахара превышает введенное количество углеводов) и заканчиваются комой. Предвестники — сонливость, головная боль, потеря аппетита. Выраженная кома: бессознательное состояние, большое дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, учащенный малый пульс, падение кровяного давления, падение температуры тела, гипотония глазных яблок.

Осложнения. Диабет часто осложняется фурункулезом, пиодермией, экземой, почесухой, катаррами верхних дыхательных путей, гингивитами, кариесом зубов, легочным туберкулезом, гангреной конечностей. Нередко сочетание диабета с атеросклерозом, гипертонией и стенокардией.

Распознавание. Необходимо диференцировать панкреатический диабет от почечной гликозурии (нормальный уровень сахара в крови) и от гипофизарного диабета (рефрактерность к введению инсулина). Для оценки формы диабета необходим учет общего состояния больного, его веса и углеводного баланса.

Предсказание. Диабет неизлечим. Прогноз зависит от формы болезни и тем тяжелее, чем моложе больной. Наиболее неблагоприятен детский возраст.

Профилактика. В отягощенных семьях — умеренное питание, ограничение углеводов, выявление латентных периодов болезни.

Лечение. Диета должна строиться из расчета 20—25 калорий на 1 кг веса в покое и 25—35 калорий — во время работы. Для установления толерантности назначают стандартную диету: 100—120 г белка (1,5—2 г на 1 кг веса), 80—100 г жиров и 80 г углеводов при общей калорийности 1 500—1 800 калорий (25—30 калорий на 1 кг веса). Из углеводов дают 100 г черного хлеба, заменяя его при наличии специальных показаний другими эквивалентными продуктами (белый хлеб, картофель, крупа). Если сахар в моче исчезнет, то количество углеводов каждые 2—3 дня увеличивают на 1 хлебную единицу и определяют предельное количество углеводов, которое переносится без появления сахара в моче. Если же сахар не исчезает, то вводят разгрузочные овощные дни (800—1000 г овощей, 50 г масла, 1 яйцо, чай, кофе, бульон, водку), после которых вновь назначается стандартный стол. В тяжелых случаях количество углеводов стандартного стола уменьшается, а в случае одновременного развития ацидоза к стандартному столу присоединяют назначение инсулина в минимальных ведущих к обессахариванию мочи дозах. Толерантность к углеводам характеризует тяжесть диабета: в легких случаях толерантность не ниже 60 г углевода. Количество белка должно в среднем соответствовать 1 г на 1 кг веса тела. Избыточное жировое питание нецелесообразно, так как способствует появлению ацидоза, а также понижает толерантность к углеводам. При выраженном ацидозе хорошие результаты дают овсяные дни (200 г овсянки, 150—200 г масла, чай, кофе, бульон, 35% алкоголь в минеральной воде) и рисово-фруктовые дни (75 г риса, приготовленного на молоке, до 700 г яблок, чай, кофе, 1—2 чайных ложки водки). При упорной гликозурии, ацидозе, похудании, коме необходимо назначать инсулин. При переводе больного на инсулин увеличивают количество черного хлеба до 200 г или дают другие углеводы в эквивалентном количестве. Назначают 2 инъекции инсулина — в 8—9 часов утра и в 4—5 часов дня. Хорошо вариировать дозы инсулина, применяя в качестве контроля определение гликозурии в отдельных часовых порциях мочи. Если двумя инъекциями инсулина не удается устранить сахар с мочой, то необходима третья инъекция перед сном или даже 4 инъекции (в 7 часов утра, 12 часов дня, 5 часов вечера, 10—11 часов вечера). Нужную дозировку инсулина находят эмпирически. В нетяжелых случаях начинают с 10—20 единиц в сутки, постепенно повышая дозу в зависимости от степени гликозурии на 10—20 единиц, приурочивая большие дозы к периодам наивысшей гликозурии, добиваясь полного ее устранения. При движении, физическом напряжении количество инсулина уменьшают. Необходимость частых инъекций является недостатком инсулина, тем более что некоторые больные очень чувствительны к нему, реагируя на каждую инъекцию гипогликемией. Поэтому имеют значение новые препараты инсулина с замедленным всасыванием. Таковым является заграничный протахминцинкинсулин и наш советский препарат гистонцинкинсулин. Эти препараты оказывают максимум действия через 7—8 часов после введения, т. е. в 2 раза позже, чем обычный инсулин. Под влиянием 1—2 инъекций в сутки обычно удается добиться незначительных колебаний сахара крови на протяжении суток, а также нормальных утренних цифр сахара крови. В случаях легкой и средней тяжести можно ограничиться одной инъекцией в сутки гистонцинкинсулииа, в тяжелых случаях необходимы 2 инъекции — утром и вечером. Дозировка та же, что при обычном инсулине. Увеличивать дозы следует с большой осторожностью ввиду опасности гипогликемии. При появлении симптомов гипогликемии (чувство голода и общей слабости, дрожание, потливость) необходима немедленная дача внутрь углеводов (сахар, хлеб, фрукты) или, при тяжелом гипогликемическом шоке, — внутривенное введение глюкозы (40% раствор 6—10 см³). Больные, получающие гистонцинкинсулин, должны всегда иметь при себе 2—3 кусочка сахара. Неотложные операции и коматозные состояния являются противопоказаниями к назначению гистонцинкинсулииа. В этих случаях пользуются обычным инсулином. Во время комы вводят внутримышечно или внутривенно 60—60 единиц инсулина, а затем через каждые 2 часа 20—30 единиц подкожно. Одновременно в вену вводят 20—40 см³ 20% глюкозы, а также сладкую воду per os или глюкозу в клизме. Во время коматозного состояния необходимо назначать сосудистые средства: кофеин, камфору, кардиазол, симпатол. Лечение комы нужно начинать возможно раньше. Введение инсулина спустя 6 часов от начала комы может не привести к улучшению. После окончания коматозного состояния больной должен в течение нескольких дней получать инсулин до 100 единиц в день, диету, богатую углеводами; полезны овсяные и рисово-фруктовые дни. При передозировке инсулина наступает гипогликемическое состояние: чувство голода, слабость, дрожание, резкое потение, тахикардия. В моче и крови падает сахар.