ЦЫНГА (SCORBUTUS)

Этиология. Отсутствие или незначительное содержание в питании противоцынготного витамина С (аскорбиновой кислоты).

Патогенез. Предрасполагающими моментами служат однообразное питание и питание с недостаточным общим калоражем. Несколько отличными формами заболевания являются цынга у младенцев и детей (см. Болезнь Меллер-Барлова) и вторичный гиповитаминоз С. Вторичный гиповитаминоз развивается при полноценном питании при нарушении всасывания витамина С в желудочно-кишечном тракте, при усиленном разрушении витамина в желудочно-кишечном тракте, при повышенной потребности организма в витамине С и при пониженном усвоении витамина С организмом.

Симптомы. Ранними симптомами «латентной цынги», наряду с неспецифическими нервными нарушениями, являются изменения кожи. Она бледна, суха, мелко шелушится, шероховата, как терка, вследствие выступания волосяных фолликулов. Пониженное выделение (меньше 30 мг) или отсутствие выделения аскорбиновой кислоты в моче; содержание витамина С в крови от 0,6 до 0,4 мг%. При нагрузке аскорбиновой кислотой задержка насыщения ее свыше 4 дней. Выявленная цынга у взрослых: изменения десен, встречающиеся как при испорченных, так и при здоровых зубах. Десны сначала бледны, затем гиперемированы, с синюшным оттенком. У шейки зубов темнокрасная кайма. Затем начинается опухание межзубных сосочков передних резцов, кровоточащих при малейшем прикосновении. Этот процесс вскоре распространяется и на другие зубы. Вокруг них образуются губчатые разрастания сине-багрового цвета, закрывающие в виде валиков постепенно все зубы. В эти грануляции происходят кровоизлияния. При наличии испорченных зубов грануляции покрываются грязносерым налетом. При отторжении последних образуются язвы — цынготный язвенный стоматит. Омертвевшие грануляции издают отвратительный гнилостный запах. Зубы расшатываются и выпадают. Жалобы на слюнотечение, боль при разговоре и приеме пищи. Наиболее надежный критерий распознавания цынги — петехиальная сыпь (кровоизлияния в волосяные фолликулы) сначала яркокрасного, а затем сине-черного цвета. Наблюдается на местах с обильным волосяным покровом (голени, бедра и т. д.). Волосистая часть головы и лица не поражается. Подкожные кровоизлияния вначале багрового, а затем сине-фиолетового цвета, более или менее разлитого характера, развиваются постепенно на местах травм и давления краями чулок, подвязок, сапог, при лежании и сидении на твердой мебели и т.д. Излюбленные места кровоизлияний: голени, стопы, область кожи вокруг коленных суставов, задние части бедер, подколенные впадины, ягодицы, предплечья. На местах наибольшей механической нагрузки (у землекопов — икроножные мышцы правой голени и правая стопа) мышечные кровоизлияния. При этом припухание конечности, резкая болезненность, изменение окраски кожи от сине-багровой до желто-зеленой. Кровоизлияния прощупываются в глубине мышцы в виде твердого, очень болезненного инфильтрата. Чаще всего поражаются икроножные мышцы. При больших кровоизлияниях — отек конечности. Характерна щадящая походка больного - на носках, с согнутыми коленями, напоминающая старческую. Кровоизлияния в конъюнктиву глаз и кровотечения из носа. У женщин — маточные кровотечения. Затем кровоизлияния под надкостницу главным образом больших берцовых костей, внутрь костей, в зоны соединения хрящевой и костной части ребер, в слизистые сумки, в сухожильные влагалища и нервные оболочки. Серозно-геморрагические выпоты и кровоизлияния в суставы и в серозные полости (плевру, перикард и брюшину). Сердце: увеличение границ, глухие тоны, систолический шум у верхушки, мягкий и ускоренный пульс недостаточного наполнения. Падение кровяного давления до 76/60 мм Hg. При развитии геморрагического гидроперикарда — резкая одышка. Кровь — вторичная гипохромная анемия. Положительный эндотелиальный симптом Румпель-Лееде и симптом щипка, положительные симптомы Гётлина и Деллдорфа. Желудочно-кишечный тракт: вначале запоры, затем поносы, иногда геморрагического характера, пониженное содержание и полное отсутствие соляной кислоты в желудке. Нервная система: резкие боли в различных нервных стволах и в особенности в седалищном нерве вследствие кровоизлияния в оболочки нервов. Выявленная цынга у младенцев и детей: изменение десен встречается лишь при наличии зубов. Точечные кровоизлияния, похожие на укусы блох, располагающиеся симметрично на лице, шее, плечевом поясе, верхней части туловища, реже на руках, языке, твердом небе и конъюнктиве глаз. Кровоизлияния под надкостницу и в костный мозг длинных трубчатых костей, в особенности нижних конечностей, со вздутием дистальных эпифизарных отрезков и веретенообразным опуханием конечностей. Малейшее пассивное и активное движение вызывает у детей крик; они лежат, как парализованные. Одно приближение ухаживающего персонала вызывает реакцию защиты. Глубокий нажим на эпифиз бедренной кости вызывает мгновенное подергивание всего тела и взмах руками — «феномен паяца». Кровоизлияния в костно-хрящевую зону ребер, кровоизлияния в кости черепа, в особенности в орбиту, с кровянистым пропитыванием века и экзофталмом. Дыхание до 60 в минуту, щадящее, абдоминального типа, с совершенно неподвижной грудной клеткой. Моча: эритроцитурия и гематурия. Центральная нервная система: при субдуральной гематоме симптомы давления на мозг, менингеальные явления.

Течение и осложнения. Цынга развивается постепенно. Толчком к выявлению клинической картины заболевания могут служить травмы, физические напряжения и инфекционные заболевания. Болезнь протекает обычно без лихорадки, хотя иногда встречаются повышения температуры до 39°, как связанные с кровоизлияниями, так и без них. Подкожные кровоизлияния довольно быстро рассасываются, последовательно изменяя свою окраску. Большие кровоизлияния вызывают отслоение кожи, ее омертвение и прободение с образованием язв и свищей. Кровоизлияния в мышцы ведут к фиброзу, контрактурам, атрофиям мышц, расстройствам циркуляции и отекам конечностей. Кровоизлияния в трубчатые кости — к перелому возле эпифиза и отеку конечности. Кровоизлияния в костно-хрящевую зону ребер — к их надломам, переломам с разобщением ложных и истинных ребер и западением грудины. Кровоизлияния в суставы — к анкилозам. Кровоизлияния в лабиринт дают симптом Меньера. Кровоизлияния в легкие ведут к кровохарканию; кровоизлияния в кишечник — к фолликулярному гангренозному энтероколиту. Цынготный гингивит ведет к стоматиту, на почве которого у ослабленных больных иногда развиваются поражения зева, напоминающие септическую ангину. Цынга как у взрослых, так и у детей ведет к резкой потере веса, остановке роста и тяжелой дистрофии. Больные цынгой особенно подвержены всяким инфекционным заболеваниям и нагноительным процессам, протекающим с септическими осложнениями и часто заканчивающимся летально. Переломы у цынготных больных срастаются плохо, часто образуя псевдартрозы. Оперативные раны заживают медленно, вторичным натяжением.

Распознавание. Дифференцировать необходимо от болезней крови:

1) ангиопатической пурпуры,

2) тромбопенической пурпуры,

3) гемофилии,

4) острых алейкемических миэлозов и лимфаденозов,

5) септической ангины,

6) мышечного ревматизма и ишиаса.

Цынга младенцев и детей, кроме перечисленных заболеваний, дифференцируется еще от черепной гематомы новорожденных, остеомиэлита, туберкулеза костей, полиомиэлита, рахита и неврита.

Предсказание. Своевременно распознанная и правильно леченная цынга всегда дает хороший прогноз. Излеченный должен ряд месяцев особенно заботиться о своем здоровье, так как организм остается долгое время сенсибилизированным к различным инфекционным заболеваниям. Большинство нелеченных случаев заканчивается смертельно.

Профилактика. Своевременный завоз, достаточное и постоянное снабжение овощами, в первую очередь картофелем и капустой, торговой сети и предприятий общественного питания. Устройство рациональных овощехранилищ, создание новых плодово-овощных баз и пригородных хозяйств и расширение уже имеющихся, сбор и заготовка дикорастущих С-витаминоносителей, в первую очередь шиповника, хвои и дикорастущих ягод. Правильное консервирование витаминоносителей. Суточная потребность взрослого человека в витамине С равна 50 мг аскорбиновой кислоты; суточная потребность ребенка до 7 лет — 30—35 мг, а после 7 лет — 50 мг. Потребность в витамине С увеличивается во второй половине беременности до 75 мг, а во время кормления в течение 6 месяцев — до 100 мг в сутки. Усиленная физическая нагрузка, особенно в горячих цехах, также требует повышения суточного количества витамина С до 75 мг, при особо повышенной физической нагрузке — до 100 мг в сутки. Потребность в витамине С повышается также при работе в горячих цехах и на вредных химических производствах, а также при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, при инфекционных заболеваниях, при крупозной пневмонии и особенно при туберкулезе, при местных и общих гнойных хирургических инфекциях, тяжелых инфицированных ранениях. При всех этих заболеваниях необходимо назначать минимум 75—100 мг в день. Профилактическое назначение водных отваров (настоев) из плодов шиповника, хвои ели, сосны, пихты, кедра, проросших семян злаковых (рожь, пшеница), проросшего гороха, отваров и настоев из листьев дикорастущих. Профилактика в общественном питании: кратковременное хранение полуфабрикатов, правильная кулинарная обработка продуктов и быстрая раздача готовой кулинарной продукции, обогащение кулинарных изделий (супов, соусов и сладких блюд) препаратами витамина С. Профилактика цынги у младенцев и детей: молоко летнего удоя (содержит больше витамина С, чем зимнее). Коровье молоко обладает слабой противоцынготной активностью. Повторная пастеризация и кипячение молока совершенно разрушают витамин С. Длительное сохранение пастеризованного и кипяченого молока также разрушает витамин С. Поэтому пастеризацию и кипячение надо производить незадолго перед употреблением молока в пищу. При вскармливании ребенка материнским молоком с 3-го месяца следует дополнительно назначать витамин С в виде препаратов шиповника, ягодных, фруктовыхи овощных соков. При искусственном вскармливании витамин С должен назначаться еще раньше.

Лечение. Цынга взрослых: госпитализация или обязательный постельный режим для больных с тяжелыми кровоизлияниями. Остальные лечатся амбулаторно. Основным методом лечения является назначение витамина С, которое, будучи правильно проведенным, излечивает больных средней тяжести в 2—3 недели. При этом назначают по 100 мг аскорбиновой кислоты 3—5 раз в день внутрь. Более быстрый метод лечения — парентеральное (внутривенное, внутримышечное или подкожное) введение аскорбиновой кислоты по 200—500 мг в течение 10—15 дней., Простой способ приготовления аскорбиновой Кислоты для инъекций — кипячение 10% раствора в течение 3—5 минут. Раствор вводится немедленно и сохраняться не может. 0 таким же успехом для лечения могут быть применены концентраты из шиповника, отвары (или настои) из шиповника, хвои и других С-витаминоносителей. Изготовление отваров из шиповника: предварительно промытые холодной водой сухие плоды шиповника в количестве 200 г дробят и заваривают 1 л кипятка, кипятят 20 минут, фильтруют через марлю или полотно. Дневная доза 1,5—1 стакан в день. В условиях севера сильным и простым противоцинготным средством является отвар (или настой) из хвои ели, сосны, пихты и кедра. Изготовление отвара из хвои: предварительно промытые холодной водой лапки хвои измельчают на вальцах или соломорезке или мелко рубят сечкой или топором и в количестве 200 г заливают 1 л кипятка. Кипятят 20 минут, фильтруют через марлю или материю. Дневная доза — 1—2 стакана. Для улучшения вкуса к отвару добавляют лимонную, виннокаменную кислоту — 1 чайная ложка на 1л — или уксусную кислоту но вкусу, а также морс, квас, свекольный или капустный рассол либо подслащивают сахаром — 35—50 г на 1 л, или сахарином — 0,1 г на 1 л. Ветки хвойных растений могут сохраняться 5—10 дней при комнатной температуре и до 3 месяцев на холоду. Отвары (или настои) из других дикорастущих С-витаминоносителей: листьев зеленого ореха, гладиолуса, первоцвета, крушины слабительной, ирисов, манжетки, люцерны, клевера, земляники, тростника, крапивы, лебеды, липы, березы, акации и пр.; промытые водой и нарезанные листья опускают небольшими порциями в кипящую воду. Количество погруженной в кипяток зелени должно составлять примерно от половины до трети объема налитой в кастрюлю воды, которая должна беспрерывно кипеть. Заложенную зелень кипятят 20 минут. Затем жидкость процеживают через марлю или фильтр. Суточная доза — 1—2 стакана. Вкус отвара может быть улучшен указанными выше средствами. Хорошим противоцинготным средством являются проросшие семена гороха. Их вымачивают 24 часа и проращивают в плетеной корзине, подвешенной в теплом месте; несколько раз в день поливают. Проращивание ведется до образования отростков длиной 2 см. Корзину сохраняют в чистоте, чтобы не появилось плесени. Проросший горох употребляют в пищу в сыром или вареном виде. Доза — 150—300 г в сутки. Проросшие семена ржи и пшеницы помещают в посуду на 4 суток и тщательно смачивают, затем пропускают через мясорубку или мелко рубят. Приготовляют в виде салата, винегрета или каши. При сильных кровотечениях назначают хлористый кальций (внутривенно), лошадиную сыворотку, желатину и переливание крови (200—300 см³). При изменениях десен — полоскание рта раствором марганцовокислого калия и смазывание десен смесью T-rae Myrrhae, Т-гае Ratanhiae, T-rae gallarum аа. При язвенном стоматите — новарсеиол местно и внутривенно, лечение и удаление кариозных зубов. При мышечных инфильтратах — ванны, массаж и другие физиотерапевтические мероприятия. При контрактурах — электро- и механотерапия. Рекомендуется перемена климата на умеренный.