АВИТАМИНОЗ И ГИПОВИТАМИНОЗ А.

Этиология. Отсутствие или пониженное содержание в пище антиксерофталмического фактора — витамина А.

Патогенез. Авитаминоз А — системное заболевание. Он слагается:

1) из явлений в глазу — нарушения темновой адаптации, гемералопии, ксерофтальмии и кератомаляции, различных стадий одного и того же болезненного процесса;

2) из изменения эпителиальных покровов:

а) кожи с атрофией потовых и сальных желез,

б) слизистых дыхательных путей с метаплазией эпителия среднего уха, носа, гортани, трахеи и бронхов;

3) из избыточного образования эмали и цемента в зубах;

4) из метаплазии эпителия мочевыводящих путей с образованием конкрементов в почках и мочевом пузыре;

5) из дегенерации эпителия семенных канальцев в яичках и метаплазии эндометрия матки.

Симптомы. Наиболее ранний симптом — нарушение адаптации (может быть выявлено лишь с помощью адаптометра Нагеля, камеры Кравкова-Вишневского), затем гемералопия (куриная слепота). Больной, видящий днем нормально, жалуется на резкое понижение остроты зрения в сумерках, а ночью уже ничего не различает. Зрачки больного резко расширены. При ярком освещении — некоторая светобоязнь. Имеется нарушение цветоощущения к синему цвету. Поле зрения ограничено для красного и синего цвета. Отмечается изменение феномена Пуркинье.

При ксерофтальмии (сухости глаза) на наружной и носовой частях конъюнктивы глазного яблока имеются маленькие матовые белесоватые, как бы смазанные жиром участки — так называемые «бляшки Бито». Слезы протекают, не смачивая их. Затем сухость распространяется на всю конъюнктиву. Конъюнктивальный мешок укорачивается. Чувство неприятного напряжения, жжения в глазах и понижение остроты зрения. Наряду с этим сухой и гнойный блефарит, гиперемия, отек и спазм век. Чувствительность конъюнктивы и роговицы резко понижена. Она высыхает (ксероз), утрачивает блеск и не смачивается слезами. В центре роговицы вначале легкое помутнение эпителия, затем глубокий инфильтрат быстро распространяется по поверхности и вглубь и превращается в гнойную язву, ведущую к бурному (иногда в 2—3 дня) распаду роговицы (кератомаляции). Кожа довольно резко пигментирована, суха и шелушится. Фолликулы ороговевают и резко выступают (phrynoderma, keratosis pilaris). Образуются угри и постоянные нагноения (пиодермия). Вследствие метаплазии эпителия слизистой в носу — понижение обоняния и упорный насморк. Эпидермизация гортани ведет к ларингиту, метаплазия эпителия трахеи и бронхов — к трахеиту и бронхиту. Повышенное образование эмали и цемента ведет к нарушению роста зубов. Наряду с общей эпителиальной матаплазией, эпидермизация слизистой губ и рта, стоматит. В желудке — понижение кислотности, иногда полная ахилия. Функция кишечника нарушена, в большинстве случаев слизистый кровавый понос. В мочевом пузыре и мочеиспускательном канале повышенное слущивание эпителия ведет к неспецифическому циститу и уретриту с выделением густой слизи. В почках и мочевом пузыре часто образуются конкременты. Кератинизация эпителия средних ушей ведет к гнойному воспалению.

Течение и осложнения. Ксерофтальмия и кератомаляция всегда двусторонни и протекают симметрично. Выздоровление, наоборот, идет не всегда симметрично. Закончившийся процесс приводит к помутнению роговицы, стафиломам и амаврозу со сморщиванием глазного яблока. Изменения дыхательных путей часто осложняются бронхопневмонией, протекающей тяжело, в особенности у маленьких детей. Изменения нижних мочевых путей иногда ведут к пиэлиту. Наиболее тяжелым осложнением при авитаминозе А является сепсис.

Распознавание. Необходимо дифференцировать главным образом от глазных заболеваний:

1) от симптоматической гемералопии;

2) от трахомы;

3) от невропаралитического кератита;

4) от кератита вследствие не закрытия век.

Предсказание при гемералопии, даже длительной, благоприятное, при ксерофтальмии — благоприятное вначале и сомнительное при далеко зашедшем процессе; при кератомаляции — всегда очень серьезное как для восстановления зрительной функции, так и для жизни больного; при всех осложнениях авитаминоза А — весьма серьезное.

Профилактика. Питание с достаточным содержанием витамина А. Минимальная суточная потребность взрослого человека в витамине А равна приблизительно 2 мг каротина (провитамина А) или 3 300 ИЕ витамина А (1 ИЕ витамина А составляет 0,6 µг бета-каротина). Потребность беременной женщины во вторую половину беременности определена в 4 мг каротина (6 600 ИЕ витамина А), а кормящей женщины — в 5 мг каротина (8 300 ИЕ витамина А) в сутки. Суточная потребность ребенка равна суточной потребности взрослого. Для всасывания каротина необходимо введение жира в те блюда, в которых содержится каротин. При построении суточного рациона рекомендуется назначать не свыше 2/3 суточной потребности в витамине А в виде каротина, а остальную часть — в виде витамина А. Весьма важно состояние ягелудочно-кишечного тракта и печени, так как при заболеваниях последних нарушается переход каротина в витамин А. В таких случаях необходимо назначать не каротин, а витамин А. Лучший источник витамина А — жиры животного происхождения. Из них наиболее богаты витамином А жиры печени палтуса, морской камбалы, морского окуня и трески. Наш тресковый медицинский жир содержит в 1 г от 240 до 440 ИЕ витамина А. Хорошие источники витамина А — икра и сливочное масло. Свиное сало (лярд) не содержит витамина А. Из растительных жиров очень богаты каротином (провитамином А): пальмовое масло и масло из ягод облепихи. Из овощей и зелени — красный сладкий перец, красная морковь, петрушка, укроп, зеленый лук, шпинат, щавель, темнозеленый салат, зеленая листовая капуста, красномясые томаты. Значительные количества каротина содеряшт ботва корнеплодов: брюквы, моркови, репы, а также листья дикорастущих: клевера, люцерны, крапивы жгучей, кислицы, лебеды, одуванчика и пр.; из плодов — абрикосы и шиповник; из ягод — облепиха и рябина. Из мясо-молочных продуктов богата витамином А печень; значительное количество витамина А содержит сливочное масло, жирные сыры, сливки, сметана, молоко и яйца.

Лечение. Для нормального всасывания витамина А и особенно каротина необходимо достаточное содержание в суточном рационе нейтральных жиров, а также весьма важно состояние желудочно-кишечного тракта и печени. При заболеваниях последних нарушается всасывание витамина А и особенно каротина. Поэтому при всех этих заболеваниях предпочтительно назначать в терапевтических целях не каротин, а препараты витамина А. Весьма богатым источником витамина А является концентрат из жира печени палтуса, содержащий в 1 г до 200 000 ИЕ витамина А. При гемералопии назначают 20 000—26 000 ИЕ витамина А (12—15 мг каротина) в день. Это количество быстро восстанавлавает темновую адаптацию. При явлениях нарушения всасывания дозу повышают до 40 000—50000 ИЕ в день. При кожных симптомах назначают по 100 000—200 000 ИЕ витамина А в день, разделив это количество на 2—3 приема. Лечение проводится в течение 2—3 месяцев, так как эти нарушения упорны и требуют длительной витаминотерапии, При ксерофталмии и кератомаляции назначают от 50 000 до 100 000 ИЕ витамина А в день наряду с местным лечением глаз (закапывание в глаза препаратов витамина А и каротина). При кератомаляции — местно эзерии, витамин А, каротин, антисептические мази.