ТАЗ УЗКИЙ

Чаще всего встречаются и, следовательно, практически наиболее важны следующие группы узких тазов:

1) равномерно общесуженный таз с подвидами:

а) гипопластический таз;

б) инфантильный таз;

в) карликовый таз;

2) плоский таз с подвидами:

а) плоско-рахитический таз;

б) простой плоский таз (нерахитический);

3) общесуженный плоский (рахитический) таз.

Равномерно общесуженный таз представляет собой недоразвитый таз у женщин, вообще плохо развитых. При гипопластическом и инфантильном тазе истинная конъюгата редко бывает ниже 8 см.

Высшую степень равномерного общего сужения таза представляет карликовый таз (истинная конъюгата равна 5—6 см).

В плоских тазах в отличие от равномерно общесуженных тазов имеется сужение либо только прямого размера входа в малый таз (при рахитических плоских тазах), либо всех прямых размеров (при плоских нерахитических тазах). При плоских нерахитических тазах истинная конъюгата редко бывает меньше 8 см (обычно между 8,5—9,5 см). Полость малого таза при плоских рахитических тазах не только не сужена против нормы, но нередко бывает шире нормы. В плоских нерахитических тазах, наоборот, крестец бывает целиком вдавлен в полость таза, вследствие чего укорочен не только прямой размер входа в малый таз, но и прямые размеры полости и выхода. Характерно для плоского рахитического таза, что расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей бывает равно или даже превосходит расстояние между гребешками подвздошных костей. Общесуженный плоский (рахитический) таз представляет собой комбинацию рахитического с инфантильным таза. В нем все размеры меньше нормального, но особенно укорочен прямой размер входа в малый таз.

По степени сужения узкие тазы можно разделить на следующие три группы:

I группа (легкая степень относительного сужения): истинная конъюгата равна 10—8 см; роды при такой степени возможны самостоятельно ‘или с помощью акушерского искусства;

II группа (резкая степень относительного сужения): истинная конъюгата равна 8—6 см; при этой степени сужения роды возможны лишь после уменьшения объема плода;

III группа (абсолютное сужение): истинная конъюгата равна 6 см и меньше; при этой степени сужения роды per vias naturales невозможны даже после уменьшения размера объема плода и родоразрешение возможно только при помощи кесарского сечения.

Распознавание узкого таза имеет в виду оценку таза как с точки зрения его анатомического устройства, так и в смысле его функциональной пригодности в каждом конкретном случае. Таким образом, для диагностики узкого таза имеет значение не только измерение размеров таза, но и изучение соотношения между емкостью таза и объемом головки и главным образом оценка резервных сил женщины, которые могут зависеть от многих факторов, как, например, от этиологии сужения (недоразвитие, рахит и пр.), от возраста (молодая роженица, старая первобеременная), от количества перенесенных родов, абортов, от перенесенных женских болезней и т. и. Диагностика должна начинаться с анамнеза. Анамнестические данные могут дать указания относительно функциональной полноценности таза (течение бывших родов!) и этиологии сужения. После собирания анамнеза следует осмотреть всю женщину для того, чтобы получить впечатление о росте, сложении, аномалиях и особенностях скелета, о ромбе Михаэлиса, наклонении таза, конфигурации живота и т. п. За общим осмотром следует измерение таза (наружное, а если нужно, то и внутреннее). Размер истинной конъюгаты получают, вычитая из диагональной 2 см. Не лишено значения измерение так называемой боковой конъюгаты. Если размер боковой крнъюгаты равен 14,5 см и больше, то можно предполагать, что прямой размер входа благоприятен; цифры ниже 14,5 см свидетельствуют об укорочении прямого размера. Соотношение между емкостью таза и объемом головки (соответствие или несоответствие) определяется при помощи ряда приемов. Уже одно внимательное применение 3-го и 4-го приемов Леопольда дает врачу представление о соотношении между головкой и тазом.

Прием Генкель-Вастена, применяемый для этой же цели, заключается в том, что кладут руку (ладонь) на симфиз и затем переводят ее на предлежащую часть (головку); если последняя выдается над симфизом, то это свидетельствует о значительном несоответствии; если головка находится на одном уровне с симфизом, то несоответствие невелико, и, наконец, если головка расположена ниже лона, то соответствие полное. Тот же прием может быть несколько видоизменен (по Цангемейстеру): при измерении conjugatae externae передняя пуговка тазомера должна быть переставлена на наиболее выдающуюся часть головки; если этот размер больше, чем размер conjugatae externae, то имеется несоответствие.

Следует, однако, иметь в виду, что одних измерений недостаточно для окончательного суждения о соответствии между головкой и тазом (за исключением случаев абсолютного сужения таза или резких степеней сужения).    

Огромное значение для прогноза имеет динамика родового процесса. Благодаря энергичным схваткам и хорошей конфигурабильности головки могут быть преодолены и значительные механические затруднения.

Течение беременности при узких тазах в смысле субъективных ощущений может ничем не отличаться от обычной беременности. Объективно обращает на себя внимание подвижность головки над входом в таз еще в последние недели беременности у первобеременных, у которых образуется так называемый острый живот. У повторно беременных, вследствие дряблости передней брюшной стенки, живот делается отвислым. В силу подвижности предлежащей части над входом при узких тазах наблюдаются неправильные положения, неправильные предлежания и аномалии вставления в большем против обычного проценте случаев.

Течение родов при узких тазах определяется степенью и формой сушения. Отличаясь разнообразием индивидуальных особенностей в каждом случае, течение родов при узких тазах имеет ряд типичных черт. Механизм родов типичен для каждой формы сужения таза. Поэтому следует говорить о механизме родов при равномерно общесуженном тазе, о механизме родов при плоских тазах и при общесуженных плоских тазах. В течении родов при узких тазах наблюдается добавочный период — так называемый период конфигурации головки, который предшествует периоду изгнания. Течение родов в этом периоде в большой степени определяет исход родов. Продолжительность родов при узких тазах в общем удлинена, и тем больше, чем больше степень сужения.

Механизм родов при равномерно общесуженном тазе характеризуется сильным сгибанием головки и вступлением ее во вход в таз стреловидным швом в косом размере. Проводной точкой является малый родничок, совпадающий с проводной осью таза (асинклитизм Редерера). Особенность механизма прорезывания головки определяется узостью лонной дуги при общеравномерно суженных тазах, вследствие чего наблюдается сильное давление головки на промежность и большой процент разрывов промежности. Узость лонной дуги должна быть учтена и при тракциях щипцами: преждевременные тракции в горизонтальном направлении бесплодны и опасны в смысле возможности повреждения костей таза.

Механизм родов при плоском тазе. Первой особенностью является долгое высокое стояние стреловидного шва в поперечном размере таза; второй особенностью является небольшое разгибание головки, вследствие чего .происходит опускание большого, а не малого родничка, что дает возможность головке пройти вход в таз меньшим (битемпоральным) размером. Третья особенность — асинклитическое (чаще переднетеменпое) вставление головки. По вступлении головки в полость таза головка обычно сгибается (происходит флексия) и изгнание происходит нормально. При плоских нерахитических тазах, в которых укорочены все прямые размеры, нередко наблюдается среднее и низкое (глубокое) поперечное стояние головки.

Механизм родов при общесуженных плоских тазах представляет собой комбинацию механизма при первых двух видах сужения: головка вставляется асинклитически (чаще наблюдается заднетеменное вставление), а прорезывается по типу общесуженных тазов.

При рахитических тазах редко наблюдается первичная слабость родовой деятельности. Наоборот, при общесуженных тазах (гипопластических, инфантильных) сплошь и рядом наблюдается первичная слабость схваток, что весьма неблагоприятно вообще, а тем более при наличии сужения. Одной из весьма серьезных неблагоприятных особенностей родов при узких тазах является раннее отхождение вод со всеми вытекающими отсюда последствиями (выпадение пуповины, инфекция матери, асфиксия плода и пр.).

Предсказание при узких тазах зависит от степени сужения и от силы схваток, величины и конфигурабильности головки. [Матери при сильных степенях сужения угрожают механические повреждения родовых путей и опасность инфекции. К механическим повреждениям относится разрыв матки, свищи (мочевые и каловые), разрыв лонного сочленения. Инфекция возникает в результате раннего отхождения вод и длительного течения родов. Далеко не безразличны в смысле инфекции и манипуляции (внутренние исследования, введение метрейринтера и пр.).

Профилактика узкого таза в широком смысле сводится к сложному комплексу мероприятий социального характера по оздоровлению и охране здоровья трудящейся женщины. В более тесном смысле профилактика заключается в своевременной диагностике узкого таза и степени сужения еще во время беременности. Беременные с узким тазом должны быть взяты на учет и под наблюдение и своевременно должны быть направлены для родов в стационар. В этом отношении важную роль играют консультации, акушерские пункты и т. п.

Лечение. При абсолютном сужении таза только абдоминальное кесарское сечение может спасти мать и ребенка.

При резких степенях относительного сужения для сохранения здоровья матери и получения живого плода единственно возможной и рациональной терапией является кесарское сечение. Если мать не желает подвергаться операции или операция невозможна по другим причинам (отсутствие соответствующей обстановки, наличие противопоказаний, как, например, повышение температуры, длительный безводный период, смерть плода), единственно правильным является извлечение плода после предварительного уменьшения его размеров. Каждый случай родов при узком тазе имеет свои индивидуальные особенности. Выбор терапии зависит не только от степени сужения и функциональной недостаточности таза, но, и от динамики родового процесса (сила схваток, конфигурабильность головки, возраст женщины, положение плода, особенности вставления и др.).

Намеченная ранее терапия может измениться в зависимости от возникающих в процессе родов моментов (например, раннее отхождение вод, выпадение пуповины, смерть плода, отслойка детского места и пр.). Таким образом, ведение родов при узком тазе не может быть строго регламентировано, ибо нет такого акушерского пособия или операции, которое не потребовалось бы при ведении родов при узком тазе по показаниям со стороны как матери, так и плода. Но в огромном большинстве случаев роды при узком тазе протекают вполне благоприятно и без всякого вмешательства.

В периоде раскрытия следует заботиться о наиболее долгом сохранении целости околоплодных вод. Это достигается заблаговременным помещением роженицы в родильный дом, запрещением резких движений и положением на боку. В случае раннего отхождения вод запрещение резких движений может способствовать наименьшему вытеканию вод.

В периоде конфигурации имеет значение рациональное положение роженицы на боку. Женщину следует положить на тот бок, где находится та часть, которая должна, согласно механизму, первой опуститься в таз. В этом же периоде рационально применять во время схваток вальхеровское положение, которое может увеличить прямой размер входа на 0,5 см.

В периоде изгнания терапия бывает нужна уже не столько для преодоления механического затруднения, сколько для борьбы со вторичной слабостью родовой деятельности и для ускорения родов ввиду угрожающей асфиксии плода. Обычно применяется наложение полостных или выходных щипцов. При отсутствии противопоказаний можно применить подкожное введение питуикрина. Лечение неправильности схваток во все периоды родов должно вестись по общим правилам (см. выше).

При узком тазе, решая вопрос о консервативном или активном ведении родов (кесарском сечении), следует нередко учитывать не только чисто пространственные соотношения, но и ряд сопутствующих моментов, имеющих иногда лишь косвенное отношение к вопросу о родах при узком тазе. Так, например, настойчивое желание иметь ребенка у старой перворожающей женщины может служить поводом для кесарского сечения при таких условиях, когда у более молодой роженицы консервативное ведение родов было бы единственно правильным. Равным образом неправильное положение, тазовое предлежание или неправильное вставление при узком тазе тоже могут в целях получения живого плода склонить врача в пользу кесарского сечения. Благодаря успехам асептики показания к кесарскому сечению в настоящее время значительно расширились. Тем не менее следует твердо помнить, что основным методом ведения родов при первой степени сужения является разумный консерватизм. Процент наложения щипцов при узком тазе значительно превышает частоту применения этой родоразрешающей операции при прочих условиях. Однако следует твердо усвоить, что щипцами нельзя пытаться преодолеть пространственные затруднения, создаваемые несоответствием между головкой и костным тазом. Поэтому не рекомендуется накладывать щипцы на стоящую над входом или на стоящую малым сегментом во входе в таз головку («высокие щипцы»). Эти щипцы сплошь и рядом приводят к травме матери (свищи!) и почти, как правило, кончаются смертью плода либо во время извлечения, либо через несколько дней после родов. Если во время родов при узком тазе возникает опасность для здоровья матери (например, угроза разрыва матки, длительное ущемление мягких родовых путей между головкой и костями таза, endometritis sub partu и др.), заставляющая ускорить роды, то следует перфорировать головку хотя бы и живого плода и закончить роды краниоклазией.