БЕРЕМЕННОСТЬ ВНЕМАТОЧНАЯ (GRAVIDITAS EXTRAUTERINA)

Этиология и патогенез. Трубная беременность возникает в результате патологических процессов, замедляющих продвижение оплодотворенного яйца по трубе по направлению к матке или делающих совершенно невозможным это продвижение. Под влиянием воспаления может исчезнуть мерцательный эпителий слизистой оболочки трубы (полностью или на отдельных участках), могут склеиться складки эндосальпинкса, образуя бухты, в которых застревает яйцо, и, наконец, под влияние инфильтрации мышечной стенки трубы или спаек, окутывающих трубу, нарушается перистальтика последней. Чрезмерная длина труб и зигзагообразность их, наблюдаемая при инфантилизме половых органов, тоже могут быть причиной возникновения трубной беременности. Опухоли матки (фибромиомы) и эндометриозы в интерстициальной части трубы в редких случаях также могут быть механической причиной трубной беременности. Следует обратить внимание, что внутриматочные впрыскивания йода, применяемые с целью предупреждения беременности, играют, несомненно, большую роль в этиологии трубной беременности.

Течение и осложнения. В начале внематочной беременности увеличивается и сама матка, симулируя маточную беременность. Доношенная до конца внематочная беременность хотя и наблюдается, но принадлежит к числу больших редкостей. Обычно трубная беременность (практически встречающаяся в подавляющем большинстве случаев внематочной беременности) до конца не доходит и прерывается на большей или меньшей стадии развития, чаще всего в первые 2 месяца. Прерывание трубной беременности может происходить либо в виде трубного аборта, либо в виде разрыва трубы. В первом случае плодное яйцо выталкивается по направлению к абдоминальному отверстию трубы, причем целость трубы не нарушается. При трубном аборте в результате отслойки яйца образуется скопление крови в трубе (haematosalpinx), причем кровь нередко пропитывает все плодное яйцо (трубный кровяной занос). Далее кровь попадает через абдоминальное отверстие трубы в брюшную полость (в малый таз), образуя либо кровяную опухоль вокруг трубы (haematocele peritubaria), либо кровяную опухоль, заполняющую дугласов карман, — позадиматочную кровяную опухоль (haematocele retrouterina). Трубный аборт наблюдается обычно при беременности в ампуллярной части трубы. Ввиду того что кровотечение при трубном аборте обычно наступает не сразу, а повторяется с большей или меньшей силой несколько раз, вытекшая кровь успевает свернуться и, благодаря реактивному воспалению брюшинного покрова органов брюшной полости (кишок, сальника и пристеночной брюшины), отграничиться от брюшной полости. При разрыве или, вернее, перфорации трубы обычно наступает внезапно чрезвычайно сильное кровотечение и кровь, не успев свернуться, выполняет брюшную полость. В некоторых случаях наблюдается комбинация трубного аборта и разрыва трубы.

Симптомы. Прогрессирующая (не прервавшаяся) трубная беременность обычно сопровождается типичными для беременности симптомами (задержка менструаций, тошнота, рвота и т. и.). Типичные симптомы внематочной беременности появляются обычно с момента прерывания беременности и складываются из явлений потери крови и связанных с ней симптомов острого раздражения брюшины. Маточное кровотечение при трубной беременности в огромном большинстве случаев не достигает большой силы и нередко выражается в виде так называемой кровянистой «мазни». Вместе с кровью из матки выделяются части децидуальной оболочки. Иногда decidua выделяется целиком. Кровотечение в брюшную полость прежде всего сопровождается сильной болью вследствие механического раздражения брюшины. Боль локализуется во всем животе и может отдавать в то или иное плечо. Под влиянием болевого рефлекса и раздражения брюшины наблюдается падение сердечной деятельности (учащение пульса, падение кровяного давления), побледнение кожных покровов, иногда испарина и обморок или большее или меньшее головокружение, рвота.

Выше описанные симптомы могут наблюдаться .независимо от интенсивности внутреннего кровотечения. Значительное кровотечение в брюшную полость сопровождается, кроме того, явлениями острого малокровия. При трубном аборте приступы болей и прочие симптомы могут повторяться несколько (и даже много) раз на протяжении значительного отрезка времени (иногда — нескольких недель), причем острые явления обычно быстро стихают и состояние женщины может настолько улучшиться,, что восстанавливается даже трудоспособность (до следующего приступа!).

Грозную картину шока и анемии представляет внутренне кровоизлияние при разрыве трубы или комбинации трубного аборта и разрыва трубы. При наличии старых скоплений крови, что обычно наблюдается при трубном аборте (haematocele peritubaria, haematocele retrouterina), наступает распад кровяного пигмента и всасывание продуктов распада. Признаком всасывания пигмента является желтушное окрашивание склер. Температура в острых случаях обычно бывает нормальной или даже ниже нормы. В старых случаях температура может быть выше 38° (особенно в случае вторичной инфекции кровяной опухоли).

Распознавание основано главным образом на правильном, подробном и точном собирании анамнеза (задержка менструации, субъективные признаки беременности, точное описание приступов болей). Иногда одного лишь расспроса достаточно для того, чтобы с большим основанием заподозрить внематочную беременность. В острых случаях, когда имеется значительное внутреннее кровотечение и падение сердечной деятельности, распознавание легко. Обычно в этих случаях имеется резкая болезненность при пальпации брюшной стенки; при перкуссии можно определить наличие свободно передвигающейся крови в брюшной полости (тимпанит субфебрильной или даже  в центре живота, притупление по бокам, изменение перкуторного тона при перемещении больной с одного бока на другой). Влагалищное исследование в случаях значительных острых кровотечений не всегда дает достаточно много данных для диагноза. Обращает на себя внимание низкое стояние сводов (особенно заднего). Иногда, несмотря на резкую болезненность, удается определить опухоль сбоку от матки, соответствующую беременной трубе, наполненной кровяными сгустками или окутанной сгустками (haematocele peritubaria). В дугласовом пространстве удается нередко определить через задний свод характерную пастозность. В случаях, протекающих неостро, распознавание, представляет значительные трудности. Имеет большое значение умение найти признаки в анамнезе и в статусе, которые заставили хотя бы заподозрить наличие внематочной беременности. Обычно диференциальное распознавание колеблется между внематочной беременностью и старым (или обострившимся) воспалением придатков. Трудность диагноза усугубляется еще тем, что наличие воспалительного процесса не исключает внематочной беременности, и обратно, тем более что при старой внематочной беременности данные лабораторного исследования могут быть сходными с таковыми при воспалительных процессах (ускоренная РОЭ, лейкоцитоз). Для диагностики большое значение имеет динамика процесса — увеличение опухоли, образование haematocele retrouterina, острые приступы, наблюдаемые непосредственно врачом. В неясных случаях или в случаях, когда состояние больной настолько тяжело, что нельзя долго ждать с диагностикой, следует прибегнуть к пункции дугласова пространства через задний свод: наличие серозной жидкости или гноя в пунктате исключает внематочную беременность. Наличие темной «старой» крови, особенно «коричневой», говорит за внематочную беременность. При наличии кровяных сгустков иногда не удается насосать в шприц кровь; однако достаточно, вынув иглу, при помощи шприца проверить просвет ее, чтобы убедиться, что в игле имеется кровяная пробка, свидетельствующая о наличии крови в дугласовом пространстве. Весьма сходна по симптоматологии с внематочной беременностью apoplexia ovarii, при которой могут наблюдаться огромные кровоизлияния в брюшную полость. Дифференциальная диагностика между этими двумя заболеваниями трудна, что в практическом отношении значения не имеет, так как терапия и в том, и в другом случае одинакова.

Кроме того:

1) нормальная или субнормальная температура в большинстве случаев при наличии острых явлений со стороны органов брюшной полости,

2) резкая болезненность в заднем своде,

3) отсутствие «контрактура» мышц брюшной стенки,

4) положительная реакция Ашгейм-Цондека в свежих случаях,

5) повышение ретикулоцитоза,

6) положительная гематиновая проба с пирамидоном — говорят за внематочную беременность.

Предсказание. Большое значение имеет своевременное оказание оперативной помощи — особенно в случаях значительных кровоизлияний в брюшную полость. Смертность после операции не превышает обычного среднего процента смертности после чревосечений подобного рода.

Лечение. Немедленная операция. Борьба с острой анемией должна проводиться по общим правилам (переливание крови, введение физиологического раствора соли или глюкозы, сердечные - камфора, кофеин, гитален).